王冉 劉芳 吳蕾 李苗 阮征

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室,北京 100053)

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抗NMDA受體腦炎患者行血漿置換術(shù)的護(hù)理觀察

王冉 劉芳 吳蕾 李苗 阮征

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室,北京 100053)

目的 總結(jié)抗NMDA受體腦炎患者行血漿置換術(shù)的護(hù)理措施及要點(diǎn)。方法 回顧性分析6例抗NMDA受體腦炎患者共25例次行血漿置換治療過(guò)程及護(hù)理資料。結(jié)果 6例患者治療結(jié)束后，癥狀均緩解，血漿置換25例次，出現(xiàn)各種輕度不良事件共17例次，未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。結(jié)論 術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備、術(shù)中病情觀察和并發(fā)癥處理、術(shù)后觀察維護(hù)是抗NMDA受體腦炎患者行血漿置換術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

抗NMDA受體腦炎； 血漿置換； 護(hù)理

Anti-NMDA receptor encephalitis; Plasma exchange; Nursing

抗N-甲基-D天門(mén)冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體腦炎是一種近幾年才被認(rèn)識(shí)的一種自身免疫性腦炎，Dalmau等[1]在2007年首次報(bào)道，在有類(lèi)似癥狀患者的血清和腦脊液中檢測(cè)到抗NMDAR抗體，并以此作為該病的診斷依據(jù)。抗NMDA受體腦炎臨床表現(xiàn)：流感樣癥狀，伴嚴(yán)重精神行為異常，隨著時(shí)間的推移，患者可出現(xiàn)意識(shí)不清、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等[2]。目前一線的免疫治療方法包括糖皮質(zhì)激素，免疫球蛋白或者血漿置換[3]。2015年1月-2016年1月我院神內(nèi)監(jiān)護(hù)室對(duì)6例抗NMDA受體腦炎患者進(jìn)行了25次血漿置換術(shù)治療，臨床癥狀與體征有所好轉(zhuǎn)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例患者。男3例，女3例；年齡19～34歲；血漿置換次數(shù)3～5次，其中置換3次者2例，置換4次者1例，置換5次者3例。6例患者血清及腦脊液中檢測(cè)到抗NMDA受體均為強(qiáng)陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)為不同程度的不自主運(yùn)動(dòng)，其中3例患者給予機(jī)械通氣，不自主運(yùn)動(dòng)頻繁并伴有口角咀嚼及四肢的抖動(dòng)，6例患者均給予鎮(zhèn)靜藥物治療。

1.2 血漿置換方法 在支持治療基礎(chǔ)上行單膜血漿置換術(shù)。采用費(fèi)森尤斯透析機(jī)治療，TPE 2000型血漿置換器，遵醫(yī)囑置換液為新鮮血漿及用0.9%氯化鈉注射液配制成4%白蛋白 2 000～3 000 mL，血流量 100～150 mL/min，置換速度 1 000 ～1 800 mL/h，均采用普通肝素抗凝速度為3～8 mg/h。根據(jù)患者生化檢驗(yàn)結(jié)果及病情，間隔時(shí)間1 d，連續(xù) 3～5 次，每次治療時(shí)間 2～3 h，治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免造成血漿浪費(fèi)。穿刺部位均采用股靜脈置管，置管為ARROW公司生產(chǎn)的單針雙腔導(dǎo)管。術(shù)前根據(jù)患者狀況使用抗過(guò)敏藥物，同時(shí)進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化及跨膜壓和動(dòng)、靜脈壓，每30 min測(cè)定一次并記錄。

1.3 結(jié)果 本組6例患者共進(jìn)行了25次血漿置換，1例次出現(xiàn)面頸部紅疹，考慮過(guò)敏反應(yīng)遵醫(yī)囑使用氯丙嗪肌注后緩解。2例次出現(xiàn)低血壓，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療后緩解。6例次因躁動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)脈壓力低引流不暢而報(bào)警，給予鎮(zhèn)靜藥治療后可正常進(jìn)行。3例次因持續(xù)躁動(dòng)，引血不暢，跨膜壓升高，2例次調(diào)整用藥后正常進(jìn)行，1例次治療提前結(jié)束。6例患者治療結(jié)束后，血清及腦脊液中抗NMDA受體轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性，不自主運(yùn)動(dòng)癥狀均有所緩解，其中3例機(jī)械通氣患者降低了通氣水平并減少了鎮(zhèn)靜藥劑量，另外3例患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備 重癥抗NMDA受體腦炎患者往往伴有精神異常及不自主運(yùn)動(dòng)癥狀，其臨床表現(xiàn)為口部的咀嚼動(dòng)作及四肢的抖動(dòng)，甚至出現(xiàn)角弓反張樣姿勢(shì)，一旦患者躁動(dòng)將直接影響治療的過(guò)程及效果。因此，應(yīng)全面了解患者病情，評(píng)估患者不自主運(yùn)動(dòng)的形式、發(fā)作特點(diǎn)和時(shí)間，以及對(duì)于鎮(zhèn)靜藥使用的效果，同時(shí)查看患者血常規(guī)、凝血功能、肝功能以及藥物過(guò)敏史情況。對(duì)用藥進(jìn)行評(píng)估，血漿置換對(duì)藥物的清除作用尚不確切，原則上具有高蛋白結(jié)合率及低分布容積的藥物更容易被血漿置換清除掉[4]，抗生素等用藥盡量在血漿置換后輸入。對(duì)操作環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，最好選擇單間病房，減少刺激。對(duì)血管通路進(jìn)行評(píng)估，股靜脈導(dǎo)管予3 M薄膜妥善固定，及時(shí)查看穿刺點(diǎn)滲血情況。做好管路預(yù)沖，保證治療安全進(jìn)行。

2.2 術(shù)中護(hù)理監(jiān)測(cè)

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及機(jī)器工作情況 治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，每30 min測(cè)量一次并記錄。嚴(yán)密觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，合理設(shè)定報(bào)警限，及時(shí)處理報(bào)警。同時(shí)要觀察置換出的血漿顏色、性質(zhì)、有無(wú)混濁。CRRT機(jī)配有漏血探測(cè)器，可對(duì)置換出的血漿進(jìn)行檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)廢液管道中是否漏血。

2.2.2 加強(qiáng)癥狀護(hù)理，防止護(hù)理意外發(fā)生 本組6例患者均出現(xiàn)不同程度的不自主運(yùn)動(dòng)癥狀，表現(xiàn)為口部的咀嚼運(yùn)動(dòng)及四肢的抖動(dòng)，有3例患者給予機(jī)械通氣。通過(guò)術(shù)前評(píng)估，治療過(guò)程中使用牙墊，防止舌咬傷。四肢進(jìn)行保護(hù)性約束，同時(shí)在肘部及踝部給予護(hù)具保護(hù)，防止皮膚破損。在治療過(guò)程中盡量集中護(hù)理操作，避免刺激患者，妥善固定各種管路，防止受壓、打折影響治療，對(duì)于持續(xù)躁動(dòng)者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與處理 血漿置換并發(fā)癥發(fā)生率為19.6%～30.8%[5]，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展，是確保血漿置換治療平穩(wěn)的關(guān)鍵。

2.2.3.1 過(guò)敏反應(yīng) 血漿置換需要使用大量異體血漿，容易發(fā)生過(guò)敏，病人可表現(xiàn)為胸悶，口周及手指麻木感，皮疹等不適，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。在治療前可應(yīng)用抗過(guò)敏藥，本組患者治療前常規(guī)給予靜滴地塞米松及肌注苯海拉明抗過(guò)敏。

2.2.3.2 低血壓 低血壓是治療中的主要并發(fā)癥，置換液補(bǔ)充過(guò)慢或?yàn)V出液量較多是導(dǎo)致血壓下降的主要原因。因此，在治療開(kāi)始時(shí)血流量宜慢50～80 mL/min，在以后的10 min內(nèi)根據(jù)患者情況將血流量調(diào)至100～150 mL/min。治療過(guò)程中患者血壓波動(dòng)較大時(shí)可將血流速度調(diào)節(jié)至90～100 mL/min。

2.2.3.3 出血與溶血 血漿置換治療需要藥物抗凝，且深靜脈置管創(chuàng)傷性操作易致出血表現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)觀察有無(wú)出血傾向，觀察濾出血漿的顏色，判斷是否溶血[6]。 治療前準(zhǔn)確測(cè)定凝血時(shí)間，根據(jù)凝血時(shí)間制定抗凝劑量，治療結(jié)束檢測(cè)凝血時(shí)間，在 18～20 min以上，可適當(dāng)應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)過(guò)量的肝素。對(duì)于有出血傾向的患者在治療的同時(shí)，可在機(jī)器上使用魚(yú)精蛋白于靜脈回血端輸入，中和追加肝素。治療過(guò)程中若血路內(nèi)血液呈淡紅色，濾出液呈葡萄酒色，同時(shí)患者出現(xiàn)胸悶、氣短、背痛、低血壓甚至昏迷時(shí)，應(yīng)考慮為溶血，此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生停止治療并觀察患者生命體征，遵醫(yī)囑對(duì)癥治療。

2.2.4 嚴(yán)格查對(duì)制度及無(wú)菌操作，保證患者治療安全 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)給予抗NMDA受體腦炎患者進(jìn)行血漿置換治療，是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、高責(zé)任感的技術(shù)操作。尤其在治療中要用大量血漿，因此要嚴(yán)格執(zhí)行各種查對(duì)制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),確保所有管路連接緊密，開(kāi)關(guān)正確，通暢無(wú)梗阻、無(wú)漏液，防止血源性感染的發(fā)生。

2.3 術(shù)后觀察維護(hù)

2.3.1 中心靜脈置管維護(hù) 治療結(jié)束后正確回血，將血漿置換管道內(nèi)的血液回輸入患者體內(nèi)，回血結(jié)束后，進(jìn)行人機(jī)分離。股靜脈置管兩腔分別予20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，根據(jù)ARROW公司靜脈導(dǎo)管直徑大小分別注入1.3 mL、1.4 mL肝素原液正壓封管。因股靜脈置管易被排泄物污染，外露導(dǎo)管應(yīng)選用無(wú)菌紗布及無(wú)菌小巾雙層包裹后妥善固定。每次治療結(jié)束封管后均應(yīng)給于穿刺點(diǎn)換藥一次，滲血明顯時(shí)及時(shí)換藥并嚴(yán)格無(wú)菌操作。為保持管路通暢防止血栓形成，治療期間每日進(jìn)行沖封管，并嚴(yán)禁自置管處進(jìn)行輸液、抽血等操作。治療療程結(jié)束后隔日拔除導(dǎo)管，拔管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，切忌暴力拔管損傷血管壁，拔管后按壓穿刺點(diǎn)20 min，必要時(shí)用沙袋壓迫，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)腫脹、出血情況。

2.3.2 病情觀察及評(píng)價(jià) 治療結(jié)束后，繼續(xù)觀察全身有無(wú)出血傾向，留取凝血功能及血電解質(zhì)送檢，觀察患者意識(shí)、心率、血壓、呼吸，體溫變化，注意血常規(guī)變化，當(dāng)突然出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，排除其他感染因素時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)生。同時(shí)觀察患者的臨床癥狀及不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作情況。

3 小結(jié)

目前，血漿置換在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中收到了良好的效果，但用于治療抗NMDA受體腦炎患者的相關(guān)報(bào)道還較少。從本組患者的實(shí)際情況分析，抗NMDA受體腦炎患者在血漿置換術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行積極有效的護(hù)理工作，有助于治療的順利進(jìn)行，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)緩解患者癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用。

[1] DalmauJ，TuzunE，Wu HY,et al.Paraneoplasticanti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol，2007，61(1):24-36.

[2] 劉娟麗，王莉.抗NMDA受體腦炎新進(jìn)展[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(2)：102.

[3] Wandinger KP，Saschenbrecker SS,toecker W,et al.Anti-NMDA-receptor encephalitis：A severe，multistage，treatable disorder presenting with psychosis[J].J Neu.roimmunol，2011，231(1-2)：86-91.

[4] 付芳婷.血漿置換理論與實(shí)踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:115.

[5] 黃建云，鄧暉，高小華，等.血漿置換術(shù)后不良反應(yīng)分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2007,12(6):455-456.

[6] 張煥運(yùn).血漿置換術(shù)治療格林-巴利綜合征的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2003，35(1)：84.

王冉(1980-)，山東，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

劉芳，E-mail：liufangbeijing@sina.com

R473.74

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.018

2016-07-02)