李莉莉

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215006)

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急性下肢深靜脈血栓應(yīng)用AngioJet系統(tǒng)血栓消融術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

李莉莉

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討AngioJet系統(tǒng)血栓消融術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法 回顧性分析34例下肢深靜脈血栓患者的臨床資料，均接受使用尿激酶20～60萬(wàn)U溶入100 ml生理鹽水，通過(guò)AngioJet機(jī)械性血栓清除裝置噴射模式進(jìn)行血栓內(nèi)噴射，等待15 min后行機(jī)械性血栓抽吸的綜合介入治療，對(duì)所有患者圍手術(shù)期實(shí)施優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理。結(jié)果 手術(shù)成功率100%，均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞、血管壁破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院7.9 d，出院時(shí)臨床有效率達(dá)100%。 結(jié)論 應(yīng)用AngioJet系統(tǒng)血栓消融術(shù)治療下肢深靜脈血栓安全有效，優(yōu)質(zhì)的綜合護(hù)理是保證治療成功的重要因素。

下肢深靜脈血栓； AngioJet系統(tǒng)血栓消融； 圍手術(shù)期護(hù)理

Deep venous thrombosis of lower extremities; Thrombolysis of AngioJet system; Peri-operative care

急性下肢深靜脈血栓(Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是介入血管外科的常見病，標(biāo)準(zhǔn)治療方法是抗凝治療，但90%的髂股靜脈血栓單純抗凝治療療效不佳，可演變?yōu)檠ê缶C合征(Postthrombotic syndrome，PTS)[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床普遍使用的置管溶栓存在尿激酶用量大，置管時(shí)間長(zhǎng)，出血性并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺點(diǎn)；近年來(lái)，機(jī)械性血栓清除術(shù)(Percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)可以有效降低血栓負(fù)荷，減少溶栓劑的使用和出血風(fēng)險(xiǎn)，因此受到重視[2]。我科2015年1月-2016年6月采用AngioJet機(jī)械性血栓消融術(shù)共治療急性LEDVT患者34例，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 34例急性LEDVT患者，發(fā)病時(shí)間1～14 d；男14例，女20例；年齡27～85歲，平均50.7歲，病變位于左下肢29例，右下肢5例，中央型12例，周圍型8例，混合型14例。所有患者治療前均經(jīng)下肢血管彩色超聲及靜脈DSA造影明確DVT診斷，并排除抗凝、溶栓治療禁忌證。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)患肢足背淺靜脈行順行性靜脈造影，明確血栓部位、范圍、阻塞程度及側(cè)支循環(huán)情況，經(jīng)健側(cè)股靜脈入路置入下腔靜脈可回收濾器，改俯臥位，超聲定位下穿刺左側(cè)腘靜脈置入6F鞘管，引人導(dǎo)管造影進(jìn)一步明確腔內(nèi)血栓部位、范圍、阻塞程度，交換2.6 m超長(zhǎng)硬導(dǎo)絲，用球囊(INVATEC 8×80 mm)從腘靜脈至左髂總靜脈依次予以擴(kuò)張，后引入Angio Jet血栓消融導(dǎo)管，先采取噴射模式，將20～60萬(wàn)尿激酶溶于100生理鹽水中自腘靜脈至髂總靜脈灌注藥物，等待15 min后采用血栓抽吸模式，對(duì)血栓段進(jìn)行抽吸，再?gòu)?fù)查造影，根據(jù)造影結(jié)果評(píng)估殘留血栓負(fù)荷量，如血栓負(fù)荷量仍較大可置入溶栓導(dǎo)管作溶栓，如血栓負(fù)荷量較小則經(jīng)鞘管作溶栓，治療后每天或隔天復(fù)查靜脈造影，若骼靜脈狹窄仍>50%且對(duì)比劑回流受阻，則作骼靜脈支架植入術(shù)。術(shù)后溶栓時(shí)間1～4 d，平均2.8 d。溶栓治療后給予口服華法林抗凝治療6個(gè)月以上，定期作凝血常規(guī)檢測(cè)，根據(jù)凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整劑量，目標(biāo)INR控制在2.0～3.0。出院后囑患者穿戴彈力襪，并定期門診隨訪。

1.3 結(jié)果 本組34例單側(cè)急性下肢DVT患者治療成功率為100 %，住院時(shí)間6～10 d，平均7.9 d。根據(jù)血栓清除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]： 血栓清除率>90%為Ⅲ級(jí)，22例，占64.71%； 血栓清除率50%～90%為Ⅱ級(jí)，12例，占35.29%； 血栓清除率<50%為Ⅰ級(jí)，0例。術(shù)中均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞、血管壁破裂等嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 本組34例患者中33例治療前置入可回收下腔靜脈濾器，另1例為外院置入，治療中灌注尿激酶(106.09±61.92)×104 U，血栓抽吸時(shí)間為(182.13±101.56)s，失血(91.26±50.74)mL，治療后復(fù)查見11例存在左側(cè)髂靜脈對(duì)比劑回流受阻，植入髂靜脈支架，有30例患者成功取出下腔靜脈濾器，4例患者主動(dòng)放棄濾器取出。本組病例中術(shù)后第2天患肢腫脹情況明顯好轉(zhuǎn)，患肢消腫率 (76.60±19.07)%。肢體消腫率=(溶栓前周徑差-溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差×100%[3]。根據(jù)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)[3]， 出院時(shí)臨床療效優(yōu)者26例(76.47%)，良者7例(20.59%)，中者1例(2.94%)，臨床有效率100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 全面了解患者年齡、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病情況、發(fā)病后心理狀態(tài)等一般情況；密切觀察生命體征變化，患肢皮膚顏色、溫度、色澤、彈性、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，了解有無(wú)高血壓、糖尿病、有無(wú)外傷手術(shù)史等相關(guān)疾病史，據(jù)此評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及有無(wú)手術(shù)禁忌證，制定相關(guān)護(hù)理計(jì)劃。

2.1.2 患肢護(hù)理 每日上午固定時(shí)間測(cè)量雙側(cè)髕骨上緣20 cm、下緣15 cm的腿圍，評(píng)估患肢疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度，做好記錄。術(shù)前囑患者絕對(duì)臥床休息，禁止按摩患肢，防止栓子脫落發(fā)生肺栓塞，并詢問(wèn)患者是否有胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀。提供下肢抬高墊，抬高患肢20°～30°，利于靜脈回流，減輕腫脹，注意患肢保暖，加速血液循環(huán)，減輕疼痛。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 囑患者進(jìn)清淡、易消化、富含纖維素的飲食，忌煙酒，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以杜密克等緩瀉劑，防止長(zhǎng)期臥床引起的便秘，導(dǎo)致腹壓增加影響下肢靜脈血液回流。鼓勵(lì)患者多飲水，以降低血液黏滯度。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、血漿D -二聚體、血栓組套、心電圖、胸片等實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.2 術(shù)中護(hù)理 建立通暢的靜脈通道，利于術(shù)中及時(shí)給藥。DSA室護(hù)士接好心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度，詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適，定時(shí)觀察患肢的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)，確保順利完成手術(shù)。術(shù)中根據(jù)醫(yī)師要求，協(xié)助患者更換體位或姿勢(shì)，提供器材前仔細(xì)核對(duì)名稱、型號(hào)和有效期，確保完好無(wú)損。血栓抽吸過(guò)程中，血液會(huì)一并抽出，注意記錄失血量，抽出的血栓單獨(dú)放置。術(shù)中液體及時(shí)肝素化，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后返回病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)4～6 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，每小時(shí)記錄。觀察體溫，防止穿刺點(diǎn)感染。注意觀察神志及臟器有無(wú)出血，特別是應(yīng)用尿激酶患者可能出現(xiàn)腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.3.2 留置導(dǎo)管護(hù)理 術(shù)后返回病房后告知患者留置導(dǎo)管或鞘管側(cè)肢體需伸直制動(dòng)，導(dǎo)管與鞘管明確標(biāo)識(shí)，妥善固定，防止扭曲、打折、滑脫。術(shù)后使用微量泵24 h持續(xù)泵入尿激酶，微泵延長(zhǎng)管與導(dǎo)管、鞘管連接處均用膠布加強(qiáng)固定，防止溶栓過(guò)程中受到牽拉脫出，引起出血。

2.3.3 穿刺部位的護(hù)理 由于術(shù)中、術(shù)后使用肝素和尿激酶，穿刺部位不易止血，易形成血腫。因此，患者穿刺部位用藻酸鹽彈力敷料加壓包扎，并用1 000 g沙袋局部壓迫4 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h并保持伸直位，指導(dǎo)患者可在床上平移下肢，緩解不適感，仔細(xì)觀察穿刺部位有無(wú)活動(dòng)性出血，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度、顏色、感覺(jué)等情況。

2.3.4 患肢護(hù)理 患肢術(shù)后予抬高墊抬高，囑患者伸直制動(dòng)，嚴(yán)密觀察腘靜脈穿刺點(diǎn)處有無(wú)滲血、血腫。同時(shí)密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、動(dòng)脈搏動(dòng)及腫脹的消退情況并作好記錄。

2.3.4 抗凝、溶栓治療的護(hù)理 術(shù)后通常經(jīng)腘靜脈溶栓導(dǎo)管或鞘管予尿激酶溶栓，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝藥物，應(yīng)用尿激酶溶栓時(shí)均現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低，采用注射泵持續(xù)輸注，使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑掌握劑量與泵入速度，并密切觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。注意觀察有無(wú)皮膚、黏膜青紫，瘀斑及消化道出血，心功能衰竭等。

2.3.5 血紅蛋白尿的護(hù)理 AngioJet 血栓清除裝置的工作原理為流體動(dòng)力沖刷抽吸血栓，抽吸過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀、腺苷酸等物質(zhì)釋放入血可引起心動(dòng)過(guò)緩癥狀，同時(shí)溶解的紅細(xì)胞可引起血紅蛋白尿出現(xiàn)[5]。遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉注射液靜脈輸注，堿化尿液，保護(hù)腎臟，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排除。

2.4 出院指導(dǎo) 告知患者加強(qiáng)患肢功能鍛煉，下床活動(dòng)時(shí)堅(jiān)持穿醫(yī)用彈力襪，臥床休息時(shí)抬高患肢，配合做下肢血管保健操，堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如長(zhǎng)時(shí)間站立和行走，避免翹“二郎腿”；飲食宜清淡少鹽，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物；堅(jiān)持口服華法林抗凝治療至少 6個(gè)月以上，指導(dǎo)其按時(shí)按量服用藥物，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，維持INR值在2.0～3.0，注意觀察身體各部位有無(wú)出血、瘀斑等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就診；戒煙、禁酒，低脂肪、高纖維素飲食，降低血液黏滯度，預(yù)防深靜脈血栓的再發(fā)。

3 小結(jié)

下肢深靜脈血栓一旦診斷明確，應(yīng)早期清除血栓，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期。PMT可在短時(shí)間內(nèi)清除靜脈主干血栓，解除靜脈梗阻，縮短治療時(shí)間，亦使用于存在溶栓禁忌癥的患者，比傳統(tǒng)置管溶栓(CDT)適用范圍廣[6]。Murphy等[7]報(bào)道AngioJet比Trellis能夠更有效地清除髂股靜脈血栓， 并認(rèn)為 PMT 相對(duì)于 CDT 更加有效和安全。宋進(jìn)華等[8]通過(guò)臨床應(yīng)用也認(rèn)為AngioJet機(jī)械性血栓清除裝置應(yīng)用于急性髂股靜脈血栓是安全、 有效的， 可以迅速減輕下肢腫脹等癥狀，減少溶栓劑使用時(shí)間和劑量及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。Angiojet血栓消融術(shù)圍手術(shù)期間，配合優(yōu)質(zhì)全面的護(hù)理，對(duì)緩解患者的恐懼心理，保證介入手術(shù)的順利進(jìn)行，減少和避免治療并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，具有十分重要的作用。

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李莉莉(1987-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.022

2016-07-21)