王蕊

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤免疫與生物治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津 300060)

?

HLA半相合異基因造血干細(xì)胞治療致毛細(xì)血管滲漏綜合征的護(hù)理

王蕊

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤免疫與生物治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津 300060)

報(bào)告1例HLA半相合異基因造血干細(xì)胞治療致毛細(xì)血管滲漏綜合征的護(hù)理。將動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，肺通氣的關(guān)注、24 h出入量的準(zhǔn)確記錄、基礎(chǔ)護(hù)理的嚴(yán)格把關(guān)、飲食指導(dǎo)的充分重視及耐心的心理疏導(dǎo)作為護(hù)理重點(diǎn)，實(shí)施全程監(jiān)護(hù)，最終患者病情明顯好轉(zhuǎn)后出院。

HLA半相合； 異基因造血干細(xì)胞治療； 毛細(xì)血管滲漏綜合征； 護(hù)理

HLA haploidentical; Allogeneic hematopoietic stem cell therapy; Capillary leak syndrome; Nursing

生物治療已成為繼手術(shù)、放療、化療之后的第四種惡性腫瘤治療模式。利用體外經(jīng)過(guò)大劑量IL-2短期活化的親緣間HLA半相合(供、受者在實(shí)驗(yàn)室HLA-A/-B/-DR 6個(gè)位點(diǎn)檢測(cè)中至少有3個(gè)位點(diǎn)相合)異基因造血干細(xì)胞，對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性腫瘤患者進(jìn)行治療，有明顯的抗腫瘤活性，并且耐受性良好，為晚期難治性腫瘤患者提供了一條新的治療途徑[1]。毛細(xì)血管滲漏綜合征(Capillary leak syndrome CLS )是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高滲透性疾病，血漿迅速?gòu)难軡B透到組織間隙，出現(xiàn)進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓降低，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能衰竭[2]。HLA半相合異基因造血干細(xì)胞治療在我科開展已近十年，臨床常見寒戰(zhàn)、高熱、過(guò)敏的不良反應(yīng)，罕見毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)生。 2015年9月我科收治1例晚期小腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)用HLA半相合異基因造血干細(xì)胞治療后出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征，經(jīng)過(guò)精心的治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，65歲，主因小腸癌，曾于外院行手術(shù)治療和化療，效果不佳，近期查體示腹腔轉(zhuǎn)移、多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，為行進(jìn)一步治療，于2015年9月22日入住我科。查體：體溫36.5 ℃,脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓122/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體質(zhì)量57 kg，意識(shí)清楚，自主合作體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心律齊，心音有力，腹部手術(shù)瘢痕愈合良好，移動(dòng)性濁音陰性，右上臂貴要靜脈留置PICC導(dǎo)管，臂圍22 cm，雙下肢無(wú)水腫。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。入院后完善各項(xiàng)檢查白蛋白34.3 g/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白105 g/L,血小板116×109/L，行營(yíng)養(yǎng)支持治療，考慮到上一次化療副作用較大，經(jīng)患者及家屬知情同意后，9月23日患者女兒與患者行HLA配型檢測(cè)，9月26日予患者吉西他濱加環(huán)磷酰胺化療，供者HLA配型檢測(cè)與受者呈半相合，遂予供者Q12 h注射重組人粒細(xì)胞刺激因子300 μg動(dòng)員骨髓，9月28日、29日患者行異基因造血干細(xì)胞治療，9月30日予NS 500 mL加重組人白介素-2 100萬(wàn)U靜脈輸入，10月1日患者血生化檢查示白蛋白27.9 g/L，予白蛋白輸入，10月2日患者血常規(guī)回報(bào)血小板46×109/L，予重組人白介素-2 1.5 mg皮下注射，患者主訴心悸、胸悶、氣促，四肢及全身腫脹，予利尿劑對(duì)癥治療，10月4日患者出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促、四肢及全身腫脹加重，立即予吸氧3 L/min，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征示：血壓90/55 mmHg,SpO283%，心率127次/min,呼吸25次/min，查BNP 5 058 pg/mL，血小板39×109/L，測(cè)患者體質(zhì)量為60 kg，較前增加3 kg，測(cè)PICC側(cè)上肢臂圍為24 cm，查床旁胸片示：雙側(cè)胸腔積液，結(jié)合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，醫(yī)生考慮診斷為CLS。遵醫(yī)囑予強(qiáng)心利尿、地塞米松等對(duì)癥處理，留置左、右胸引管排出黃水樣液體1 000 mL,后液體逐日減少，于10月13日拔除胸引管，10月16日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 做好預(yù)處理，嚴(yán)密觀察患者細(xì)胞回輸?shù)牟涣挤磻?yīng) 在異基因造血干細(xì)胞回輸?shù)倪^(guò)程中，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行操作規(guī)范，由具有專業(yè)資質(zhì)的?？谱o(hù)士全程護(hù)理，該患者第1天回輸過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)38.4 ℃，遵醫(yī)囑予地塞米松5 mg入壺，暫停異基因造血干細(xì)胞回輸，40 min后患者寒戰(zhàn)癥狀消失，體溫37.6 ℃，遵醫(yī)囑繼續(xù)行細(xì)胞回輸，30滴/min慢滴維持，觀察患者反應(yīng)情況，30 min后患者未再出現(xiàn)不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速為40滴/min直至回輸完畢?；剌敽笕砸杌颊吆畱?zhàn)、高熱、過(guò)敏、移植物抗宿主病、CLS等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患者體溫升高、血壓下降、血氧飽和度下降、心率加快等異常，關(guān)注血化驗(yàn)中的異常指標(biāo)，及時(shí)為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息。

2.3 關(guān)注患者肺通氣情況 CLS發(fā)生時(shí)毛細(xì)血管通透性明顯增高,導(dǎo)致血管內(nèi)大分子物質(zhì)外滲, 組織間隙膠體滲透壓升高 ,使血管內(nèi)水分迅速進(jìn)入組織間隙引起全身水腫及有效循環(huán)血量下降,全身組織器官缺血缺氧。同時(shí)肺內(nèi)不同程度的滲出導(dǎo)致?lián)Q氣功能下降、血氧含量降低,進(jìn)一步加重組織缺氧，并導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)一步損傷,形成惡性循環(huán),這也是導(dǎo)致死亡的主要原因[3]。肺組織內(nèi)毛細(xì)血管豐富，在CLS發(fā)生時(shí)首先受累，除肺組織水腫外，可出現(xiàn)肺泡-毛細(xì)血管膜損傷，導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。

2.4 準(zhǔn)確記錄24 h出入量 CLS分為兩個(gè)期：滲透期和恢復(fù)期。在滲透期快速補(bǔ)充膠體溶液,提高滲透壓及中心靜脈壓, 但在恢復(fù)期應(yīng)限制補(bǔ)液、適當(dāng)利尿以減輕肺水腫。

2.5 重視加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 該患者水腫明顯,全身情況差,白蛋白低,活動(dòng)無(wú)耐力，易發(fā)生壓瘡,應(yīng)做好預(yù)防,指導(dǎo)患者注意加強(qiáng)床上翻身活動(dòng), 避免家屬行推、拉、拖、拽等動(dòng)作，予加鋪氣墊床,適當(dāng)抬高四肢，班班做好床旁交接,關(guān)注壓瘡好發(fā)部位皮膚情況。同時(shí)該患者治療期間出現(xiàn)間歇性高熱,除藥物治療外,積極采取溫水擦浴、腋下腹股溝處應(yīng)用冰袋物理降溫等措施,患者應(yīng)用消炎痛栓后出汗較多及時(shí)更換衣褲，指導(dǎo)其適量飲溫?zé)崴?吃清淡易消化飲食,保持床單位清潔干燥，隨時(shí)更換。

2.6 加強(qiáng)健康教育 指導(dǎo)患者食清淡易消化、富營(yíng)養(yǎng)的食品，應(yīng)注意補(bǔ)充高蛋白、高維生素類食物，適量飲水，不食辛辣刺激、不食生冷油膩，可適當(dāng)食用魚、瘦肉、蛋、奶類以及新鮮蔬菜、水果。指導(dǎo)家屬烹調(diào)食物時(shí)注意食物的色、香、味，經(jīng)常更換飲食的品種和類型，以增進(jìn)患者的食欲，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。本例患者由于疾病及手術(shù)因素，持續(xù)間斷腹瀉，遵醫(yī)囑予思密達(dá)及胃腸安口服，并行相關(guān)用藥注意事項(xiàng)的解釋指導(dǎo)。

2.7 給予心理疏導(dǎo) 患者并發(fā)CLS后，出現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀情緒，對(duì)治療失去信心，憂慮自己未來(lái)的病情發(fā)展，質(zhì)疑治療方案的針對(duì)性，并想放棄治療。此時(shí)我們采取了如下措施：(1)耐心解釋治療護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，告知不良情緒對(duì)疾病的負(fù)面影響，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)指導(dǎo)家屬多陪伴安慰患者，傾聽患者主訴，及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通，緩解患者出現(xiàn)的不適癥狀。(3)經(jīng)常與患者交流，耐心解答患者的疑問(wèn)，提供表達(dá)訴求的機(jī)會(huì)。(4)各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致輕柔，注意患者的感受，保護(hù)患者的隱私?；颊咴谥委熯^(guò)程中能夠主動(dòng)向護(hù)士反應(yīng)其出現(xiàn)的癥狀，傾聽護(hù)士的講解，配合治療和護(hù)理的實(shí)施。

3 小結(jié)

近年來(lái)，眾多研究[2]顯示，HLA半相合異基因造血干細(xì)胞治療晚期轉(zhuǎn)移性腫瘤安全有效，臨床常見寒戰(zhàn)、高熱、過(guò)敏、移植物抗宿主病的不良反應(yīng)，而引起CLS非常罕見，如治療護(hù)理措施不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。本例患者在治療后出現(xiàn)CLS后，通過(guò)對(duì)生命體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、肺通氣的關(guān)注、24 h出入量的準(zhǔn)確記錄、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、重視飲食指導(dǎo)及耐心的心理疏導(dǎo)等護(hù)理的措施，有效促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。

[1] 王運(yùn)良，曹水，任寶柱，等.活化單倍相合異基因造血干細(xì)胞治療晚期難治性腫瘤的初步觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù),2008,6(3):404-408.

[2] 楊萬(wàn)杰.毛細(xì)血管滲漏綜合征臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008,14(24)：3764-3766.

[3] 姚蘭.重組人白介素-2致毛細(xì)血管滲漏綜合征的急救與護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué),2013,10(24):1557-1558.

王蕊(1980-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.024

2016-06-17)