蔡連艷

(天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，天津 301800)

?

遇水膨脹止水膠致手部高壓注射傷的手術(shù)護理

蔡連艷

(天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，天津 301800)

目的 探討遇水膨脹止水膠致手部高壓注射傷的手術(shù)護理方法。方法 回顧分析2009年5月-2013年11月5例遇水膨脹止水膠引起的高壓注射傷患者的治療、護理、康復(fù)預(yù)后等臨床資料。結(jié)果 本組5例患者，術(shù)后隨訪5～28個月，平均11個月。指端血運好，無壞死截指。功能恢復(fù)為優(yōu)2例，良2例，可1例。結(jié)論 遇水膨脹止水膠引起的高壓注射傷以物理性損傷為主，積極手術(shù)治療，加強局部和全身護理，早期功能鍛煉，是功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

遇水膨脹止水膠； 高壓注射傷； 手外傷； 護理

Polyurethane hydrophilic expansion sealant； High pressure injection injury; Hand injury； Nursing

高壓注射傷(High-pressure injection injuries，HPII) 是一種較為少見的急性創(chuàng)傷?，F(xiàn)今工業(yè)化程度不斷提高，使HPII的發(fā)病率有上升趨勢[1]。既往報道注射物以油漆、機油較多[2-3]，而以遇水膨脹止水膠為注射物引起的HPII鮮見報道，是一種較為特殊的損傷。2009年5月-2013年11月，我院共收治5例遇水膨脹止水膠引起的HPII患者，現(xiàn)將有關(guān)臨床護理資料介紹如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者5例，均為男性；年齡18～53歲，平均年齡33歲。受傷部位：大魚際2例，拇指1例，食指1例，中指1例；均為非利手。受傷部位創(chuàng)口3.5～8.0 mm不等，就診時間為傷后2～8 h，>6 者2例。

1．2 治療方法 均行急診清創(chuàng)。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，抬高患肢(不驅(qū)血)5～10 min后,于上臂中1/3捆扎氣囊止血帶(壓力35 kPa)。切口選擇：依據(jù)原創(chuàng)口位置并參考術(shù)前影像學(xué)結(jié)果，設(shè)計清創(chuàng)范圍，可選擇采用指屈側(cè)Bruner切口、偏一側(cè)Tubiana “W”切口、指側(cè)中線切口、魚際橫紋切口及虎口背側(cè)切口，并酌情根據(jù)受傷部位行“Z”形延伸切開，使污染創(chuàng)面充分暴露，擴大至正常組織結(jié)構(gòu)。清創(chuàng)由淺及深依次順序進(jìn)行，注意保護真皮下血管網(wǎng)、指固有神經(jīng)血管束、正中神經(jīng)返支。清除污染及損傷較重皮膚、筋膜，遇水膨脹止水膠注入體內(nèi)后迅速固化，在組織間隙形成白色團塊或片狀，切口暴露充分，肉眼下多可清除徹底。清創(chuàng)后予以雙氧水、碘伏及無菌氯化鈉沖洗液(3 000～5 000 mL)沖洗，放置引流，關(guān)閉傷口。

1.3 結(jié)果 本組5例患者經(jīng)一次清創(chuàng)后閉合傷口3例，另2例就診時間>6 h， 首次清創(chuàng)后延遲一期閉合，3 d后二次清創(chuàng)閉合傷口，其中1例術(shù)后21 d拇指背、虎口處出現(xiàn)異物反應(yīng)，經(jīng)再次開放清除殘存異物后換藥自愈；其余均順利愈合。術(shù)后隨訪時間5～28個月，平均11個月。指端血運好，無壞死截指。手指活動度根據(jù)TAM ( Total Active Movement ) 功能測定法[4]評定,TAM=(掌指關(guān)節(jié)屈曲度+近指間關(guān)節(jié)屈曲度+遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲度)-(掌指關(guān)節(jié)伸直受限度+近指間關(guān)節(jié)伸直受限度+遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限度)。TAM正常值為260°，判定標(biāo)準(zhǔn)：正常為優(yōu)，TAM>正常值75%為良，TAM>正常值50%為可，TAM<正常值50%為差。本組功能恢復(fù)為優(yōu)2例、良2例、可1例?；颊叩念A(yù)后與損傷程度成正相關(guān)。

2 護理

2．1 術(shù)前護理

2．1．1 心理支持 遇水膨脹止水膠HPII的特殊性表現(xiàn)為初期因其癥狀較輕常被患者忽視，而后隨病程發(fā)展，傷指局部腫脹、疼痛、活動障礙等癥狀漸進(jìn)性加重，且使患者因?qū)χ委熜Ч钠诖?、致殘與否、醫(yī)療費用的擔(dān)心等變得情緒焦躁不安。面對這些負(fù)面情緒的變化，護士要積極主動地與患者及其親友進(jìn)行溝通，告知遇水膨脹止水膠有別于其他物質(zhì)所致的HPII，預(yù)后相對較好，做好解釋、疏導(dǎo)工作，緩解其傷后的焦慮、緊張、恐懼的心理，使其對整個治療過程及預(yù)后有一個比較全面的了解，調(diào)整好心態(tài)，直面現(xiàn)實，配合治療與護理，以期獲得理想的效果。

2．1．2 皮膚準(zhǔn)備 傷手、麻醉區(qū)(腋窩)的皮膚進(jìn)行備皮，著重角化層較厚的手部掌側(cè)面皮膚的清潔，剪短指甲，清除嵌于表皮內(nèi)及甲下的污垢，無菌敷料包扎。

2．1．3 感染控制 取創(chuàng)口滲出物送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，根據(jù)本院各類創(chuàng)傷感染病原學(xué)檢測結(jié)果，有針對性選擇應(yīng)用抗生素，遵照醫(yī)囑術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈滴注用藥，防止傷口感染。

2．2 術(shù)中護理

2．2．1 物品準(zhǔn)備 治療遇水膨脹止水膠HPII術(shù)中對顯微鏡依賴程度相對較低，除準(zhǔn)備常規(guī)手外科器械外同時也要備好重建血管神經(jīng)所需專用器械及高頻電刀、沖洗球、引流管、無菌防護罩。備好雙氧水、碘伏、無菌生理氯化鈉沖洗液。檢查中心吸引裝置、C形臂X光機、顯微鏡及監(jiān)護儀等功能是否正常。

2．2．2 術(shù)中配合 患者取仰臥體位。建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)生操作神經(jīng)刺激儀進(jìn)行臂叢麻醉，取“潔膚柔”抗菌洗手液洗刷創(chuàng)口以外皮膚，無菌生理氯化鈉沖洗液反復(fù)沖洗。配合手術(shù)醫(yī)生術(shù)野消毒，鋪巾。將消毒患肢置于側(cè)臺。抬高患肢(不驅(qū)血)5～10 min后，設(shè)置氣囊止血帶壓力35 kPa并計時。保持術(shù)野光線清晰度。術(shù)中時時關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，做好臺上所需物品補充添加工作，有預(yù)見性地傳遞手術(shù)器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2．3 術(shù)后護理

2．3．1 整體觀察 除常規(guī)護理外，要重點觀察體溫、脈搏、精神狀態(tài)、食欲、尿量、尿色的變化，定期核查血象、尿常規(guī)、肝腎功能有無異常。關(guān)注因注射物滯留體內(nèi)所產(chǎn)生的毒副作用而出現(xiàn)的周身癥狀，如有異樣或不適隨時匯報醫(yī)生，早期處理。

2．3．2 傷肢、傷口護理 患肢保持高于心臟水平，墊枕10～20 cm，既利于組織動脈血氧供應(yīng)，又利于靜脈回流消除患手腫脹。密切觀察傷指的色澤、溫度、傷口張力及創(chuàng)緣滲血，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)生，妥善解決。術(shù)后3 d內(nèi)傷口滲出物較多，一旦浸透敷料應(yīng)及時更換；同時注意觀察滲出物的色、量，有無特殊氣味，必要時重復(fù)做細(xì)菌學(xué)檢測，以指導(dǎo)臨床調(diào)整抗生素用藥。

2．3．3 疼痛護理 術(shù)后根據(jù)患者情況選擇48 h靜脈鎮(zhèn)痛泵。效果不佳時可按壓手控鍵調(diào)節(jié)給藥速度確保鎮(zhèn)痛效果，當(dāng)出現(xiàn)較嚴(yán)重疼痛時要辨明產(chǎn)生疼痛原因，首先要除外因組織損傷腫脹導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征，其次是局部包扎過緊產(chǎn)生壓迫引起疼痛，第三要排除傷口感染的可能。

2．3．4 功能康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后2 d內(nèi)制動對于減少傷口滲出，腫脹消退有利，同時配合行局部超短波理療。手術(shù)48 h后可適度進(jìn)行相鄰關(guān)節(jié)主、被動活動，在無痛情況下，逐漸增加幅度，次數(shù)由少到多，根據(jù)患者具體情況適時調(diào)整運動量及方式。一般術(shù)后2～3周可主動屈伸關(guān)節(jié)；4周以后開始練習(xí)抓、握、提、拿、夾持等動作。創(chuàng)面愈合后即開始用中藥液(院內(nèi)協(xié)定處方)熏蒸洗泡，處方為：秦艽、艾葉、防風(fēng)、赤芍、透骨草、金銀花、羌活、牛膝、桑寄生、麻黃、伸筋草、川芎、當(dāng)歸、丹參、桑白皮、連翹、桔梗、白術(shù)各30 g ,加水至3 000 ml水煎煮沸10 min。先將患手置于藥液上熏蒸，待水溫降至一定溫度時(44～48 °C左右)，再將患手浸入藥液。每1～2次/d，每30～60 min/次，以后可加熱重復(fù)使用，每3～5 d更換藥液1次。在接受中藥熏洗前向患者說明熏洗目的、注意事項、方法等(個別出現(xiàn)皮膚紅腫、皮疹或過敏反應(yīng)時及時停止熏洗)。中藥熏洗可起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、溫通氣血，減輕局部腫脹，緩解疼痛，促進(jìn)皮膚汗腺和皮脂腺功能恢復(fù)，并預(yù)防因皮片干燥而引起的攣縮[5]。出院后3個月內(nèi)每2～3周返院復(fù)查1次，以后酌情復(fù)診，囑患者注意患手保溫，防止受壓，摩擦，凍、燙傷等。

3 討論

遇水膨脹止水膠是一種單組分、無溶劑聚氨酯型密封膠，屬于安全、無毒、可與飲用水接觸的環(huán)保型產(chǎn)品，廣泛用于各種施工縫、密封接縫的防水，遇水后膨脹凝固[7-8]。遇水膨脹止水膠為注射物的HPII對機體的損害以機械性損傷為主，其在高壓沖擊力作用下，使局部軟組織因物理性損傷瞬間破壞甚至壞死，有別于油漆等引起的機械與化學(xué)性復(fù)合傷[1]，單純切開引流不能奏效[9]。遇水膨脹止水膠HPII與其他原因?qū)е碌腍PII類似之處是創(chuàng)口較小，深部組織創(chuàng)傷往往廣泛。早期癥狀輕微，治療護理不當(dāng)，預(yù)后則往往不佳，會遺有不同程度的功能受限，嚴(yán)重的有截指可能。

對待此類HPII的病例，除常規(guī)手外科護理外，還要對引起手外傷的注射物有充分了解，因注射物的理化性質(zhì)決定了對患者創(chuàng)口局部以及全身的影響和預(yù)后，要有足夠認(rèn)識。不但要時時觀察注射物對機體的機械性損傷帶來的直接影響，還要注意因注射物滯留體內(nèi)所產(chǎn)生的毒副作用而出現(xiàn)的全身性反應(yīng)。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順暢進(jìn)行的基礎(chǔ)，遵循抗生素使用原則及病原學(xué)檢測結(jié)果，規(guī)范預(yù)防和治療用藥，積極防止傷口感染等均是患者恢復(fù)健康的關(guān)鍵。

[1] 張世輝，歐學(xué)海，趙道洲，等.手部化學(xué)液體高壓注射傷11例的治療[J].實用手外科雜志，2014，28(3)：286-288.

[2] 李桂石，闞世廉，尹夢帆，等.累及手指血管鞘的高壓注射傷的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2013，36(6)：575-577.

[3] 徐立明，王仁款，劉乾仁，等.手部高壓注射傷的特點及治療[J].實用手外科雜志，2014，28(4)：442-444.

[4] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[5] 楊婷惠，張西平，侯習(xí)平.談遇水膨脹止水膠施工技術(shù)[J].山西建筑，2015 ，41(17)：64-65.

[6] 范連勇.遇水膨脹止水膠在水電站工程中的應(yīng)用[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報，2012(20)：113.

[7] 薛俊紅，張永濤，陳惠敏，等.手指聚氨酯類材料高壓注射傷的診治[J].中華手外科雜志，2014，30(4)：313-314.

[8] Lewis HG,Clarke P,Kneafsey B,et al.A 10-year review of high-pressure injection injuries to the hand[J].The Journal of Hand Surgery ：British & Euroean Volume,1998,23(4)：479-481.

[9] 劉藝.手部高壓注射傷的觀察護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(22)：171-172.

蔡連艷(1977-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.021

2016-06-25)