石寧 穆燕 柏義萍 欒玉婉

(安徽省立醫(yī)院血管介入手術(shù)室，安徽 合肥 230001)

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介入治療用于預(yù)防和治療兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)的手術(shù)護(hù)理

石寧 穆燕 柏義萍 欒玉婉

(安徽省立醫(yī)院血管介入手術(shù)室，安徽 合肥 230001)

目的 總結(jié)介入治療對預(yù)防和治療兇險型前置胎盤的護(hù)理方案及措施。方法 對我院血管介入手術(shù)室2015年8月-2016年5月收治的14例兇險型前置胎盤患者的臨床資料和手術(shù)護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 14例患者髂內(nèi)動脈球囊置入阻斷均成功，8例出血量≤600 mL，4例出血量在1 000～2 000 mL，1例患者出血約4 000 mL。其中4例患者術(shù)后即將球囊摘除，8例患者在球囊摘除術(shù)后行子宮動脈栓塞術(shù)(Uterine arterial embolization，UAE)，僅有1例為胎盤植入且黏連，胎盤剝離不全，行次全子宮切除術(shù)。14例患者術(shù)后恢復(fù)良好，均無明顯并發(fā)癥。15例新生兒中13例Apgar評分均正常，其中有1例患者為雙胎妊娠且早產(chǎn)，術(shù)后送至新生兒重癥病房。結(jié)論 兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊阻斷和選擇性行UAE術(shù)，可有效預(yù)防和減少剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血量，挽救患者生命的同時保留了患者的子宮。

兇險型前置胎盤； 介入治療； 預(yù)置球囊； 栓塞術(shù)； 護(hù)理

Dangerous type of placenta previa; Interventional therapy; Pre-balloon; Embolization; Nursing

兇險性前置胎盤由Chatto-padhyay首先報道并定義為：前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。目前，更多學(xué)者建議既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口的部位，稱為兇險性前置胎盤[1]。兇險型前置胎盤是產(chǎn)科最嚴(yán)重的出血性疾病[2]，可使患者出現(xiàn)大出血、休克，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)后止血方式為子宮按摩、藥物促進(jìn)宮縮、宮腔填塞，B-Lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎、嚴(yán)重者則行子宮次全、全子宮切除術(shù)，對產(chǎn)婦身體、心理造成巨大創(chuàng)傷。隨著介入學(xué)及影像學(xué)的發(fā)展，介入治療應(yīng)用于產(chǎn)科具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少、安全性高、效果明顯等優(yōu)點[3]，現(xiàn)將我院開展此類手術(shù)的手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年8月-2016年5月我院共有14例兇險型前置胎盤患者安排在介入手術(shù)間行血管介入后剖宮產(chǎn)手術(shù)。患者年齡24～38歲，平均年齡(30±2)歲；孕周36～38周，平均(37±2)周；其中初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，疤痕子宮10例。產(chǎn)前彩超或MRI確診為兇險型前置胎盤[4]，其中1例為胎盤附著在子宮前壁，MRI檢查提示胎盤植入可能。

1.2 方法 手術(shù)安排在介入手術(shù)間進(jìn)行，患者取仰臥位，麻醉完成消毒鋪巾后于左右兩側(cè)腹股溝韌帶下方0.5 cm處局部麻醉，通過Seldinger技術(shù)在股動脈搏動最明顯處穿刺，將5 F導(dǎo)絲常規(guī)置入，用5 F導(dǎo)管對同側(cè)股動脈插管，同步行盆腔DSA，了解患者盆腔動脈血管及分支走向，將導(dǎo)管送入髂內(nèi)動脈，同時放置球囊到髂內(nèi)動脈，造影球囊預(yù)置成功[5]。產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮產(chǎn)術(shù)，在胎兒娩出臍帶結(jié)扎后，立即用生理鹽水和造影劑將球囊充盈，阻斷髂內(nèi)動脈。繼續(xù)縫合子宮、止血、關(guān)腹，根據(jù)術(shù)中出血量，子宮收縮及術(shù)后陰道流血等情況，選擇性行UAE術(shù)，在DSA造影下將導(dǎo)管植入子宮動脈，并在固定的導(dǎo)管中注入直徑為700 μm或1 000 μm栓塞劑明膠海綿顆粒，然后行DSA造影，顯示栓塞成功。

1.3 結(jié)果 14例產(chǎn)婦髂內(nèi)動脈球囊臨時置入，阻斷均成功，4例患者術(shù)后即將球囊摘除，8例行UAE術(shù)，子宮動脈及末梢血管血流明顯減慢或停止，栓塞效果明顯，大大減少了術(shù)中和術(shù)后出血量，其中8例出血量≤600 mL，4例出血量在1 000 ～2 000 mL，1例患者出血約4 000 mL。13例產(chǎn)婦保留了子宮，僅1例患者因胎盤植入行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，均無明顯并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前評估 術(shù)前評估產(chǎn)婦一般情況，包括產(chǎn)婦的年齡、孕周，有無剖宮產(chǎn)手術(shù)史、藥物過敏史，有無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。完善各項生化檢查，彩超或MRI等確認(rèn)胎兒成熟度，臍帶情況，特別是胎盤附著位置。告知患者需要禁食8 h、禁水6 h，以及常規(guī)備皮和做碘過敏試驗。

2.1.2 心理護(hù)理 麻醉和手術(shù)對患者均是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激因素，患者易產(chǎn)生緊張焦慮情緒。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)于術(shù)前1 d到病房做術(shù)前訪視，與病人及家屬解釋溝通，詳細(xì)向患者及家屬介紹介入手術(shù)的目的、過程、術(shù)前后注意事項及需要配合要點，使病人以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.3 手術(shù)物品準(zhǔn)備 剖宮產(chǎn)手術(shù)所需器械、敷料、DSA介入包、高值耗材、電刀超聲刀、雙路吸引器及前置胎盤搶救箱等，提前備置齊全介入材料，如穿刺針、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、球囊、栓塞材料、造影劑、鉛衣防護(hù)服等。所有物品分類放置，便于拿取。

2.1.4 新生兒物品準(zhǔn)備 將新生兒搶救車、搶救箱、吸痰器及暖風(fēng)機(jī)等推至雜交手術(shù)室備用，并將搶救車、搶救箱內(nèi)物品備齊。

2.1.5 特殊及搶救物品準(zhǔn)備 還需備全子宮切除術(shù)所需要的特殊器械及敷料；藥物準(zhǔn)備如縮宮素、垂體、安列克或欣母沛，纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等，根據(jù)產(chǎn)婦情況，需提前配置紅細(xì)胞、血漿及血小板等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 產(chǎn)婦入室后 (1)提前1 h調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為22～24 ℃，濕度為50%～70%，介入手術(shù)床中部鋪置防水塑料布，覆蓋保護(hù)介入床，以防羊水、血液等流入床內(nèi)污染或影響血管造影機(jī)正常運轉(zhuǎn)。(2)核對患者信息，檢查病人物品如藥物、新生兒包被等是否帶齊，再次評估患者，在患者左右上臂建立兩條以上靜脈通路并連接延長管。(3)取平臥位，雙手固定于身體兩側(cè)，雙下肢自然伸直分開約20 cm，注意保暖，置導(dǎo)尿管，注意保護(hù)產(chǎn)婦隱私及保暖。(4)麻醉準(zhǔn)備，剖宮產(chǎn)手術(shù)常規(guī)選擇連硬外麻醉，兇險行前置胎盤患者需進(jìn)行動脈穿刺監(jiān)測血壓，深靜脈置管。然后進(jìn)行硬膜外置管，妥善固定導(dǎo)管，暫不輸注任何藥物，防止低血壓，麻醉中毒等并發(fā)癥[6]。

2.2.2 護(hù)士配合 (1)洗手護(hù)士應(yīng)提前洗手，建立雙無菌器械臺即產(chǎn)科手術(shù)器械臺和介入DSA造影無菌臺，手術(shù)物品清點單分別建立，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，兩臺手術(shù)物品不得交叉使用，積極主動配合醫(yī)生。(2)消毒鋪巾，消毒范圍為大腿上1/3，劍突以下，兩側(cè)至腋中線，由于介入設(shè)備及手術(shù)床的特殊性，球管罩無菌保護(hù)套，大型無菌塑料布將手術(shù)床完全覆蓋。(3)介入科醫(yī)生上臺，2%利多卡因局部麻醉，進(jìn)行穿刺置管造影，介入治療時間平均需要(25±5)min，置管成功前，麻醉醫(yī)生提前推注麻醉藥物，待藥物起效后行剖宮產(chǎn)術(shù)。(4)產(chǎn)科醫(yī)生上臺常規(guī)切皮，進(jìn)腹，胎兒娩出結(jié)扎臍帶后由介入科醫(yī)生立即充起球囊阻斷。繼續(xù)縫合子宮，止血，同時使用促進(jìn)宮縮藥物，如縮宮素、安列克或欣母沛等，嚴(yán)密觀察術(shù)中出血情況及患者生命體征。(5)根據(jù)術(shù)中出血、子宮收縮、陰道流血及患者自身情況，選擇性行子宮動脈栓塞術(shù)。

2.3 新生兒的護(hù)理 協(xié)助轉(zhuǎn)新生兒至搶救臺，配合醫(yī)生完成新生兒斷臍，保暖，轉(zhuǎn)至嬰兒室。

2.4 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征及陰道出血情況，股動脈置管拔出后穿刺點要按壓15～20 min，然后加壓包扎，術(shù)后患者平臥，雙下肢制動24 h,并仔細(xì)觀察穿刺處有無出現(xiàn)滲血、血腫、足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫度。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

3 小結(jié)

介入治療對于預(yù)防和治療兇險型前置胎盤有針對性，而且治療效果顯著，已成為治療此類手術(shù)的首選。介入治療應(yīng)用于此類手術(shù)涉及多個科室，需要多學(xué)科分工協(xié)作，有條不紊地采取各種應(yīng)對措施， 對于手術(shù)室護(hù)理方案要仔細(xì)總結(jié)，有效術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理，嚴(yán)密的術(shù)中觀察和配合，完善的術(shù)后護(hù)理，能有效的避免術(shù)中及術(shù)后出血及各種并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

[1] 李雅岑，葉彩眉，梁崢，等．59例兇險性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2011，46(5)：455-466．

[2] 王明,張力.中央性前置胎盤并發(fā)植入59例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011,20(4):249-252.

[3] Perosky J,Richter R,Rybak O,et al. A low-cost simulator for learning to manage postpartum hemorrhage in rural africa[J].Simulation in Healthcare,2011,6(1):42-47.

[4] 張靜坤，肖香佐．MRI在診斷產(chǎn)前胎盤植入中的應(yīng)用[J]．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014(7):557-560.

[5] 丁曉艷,張姮.婦產(chǎn)科大出血應(yīng)用血管性介入治療的效果[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(3):62-63.

[6] 韓傳寶，蔣秀紅，吳霞，等.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)患者中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，92(44)：3501-3505.

石寧(1987-)，男，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

穆燕，E-mail：muyan0209@163.com

R473.71

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.023

2016-07-20)