吳連俊 王慧明

1.溫州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植科，溫州?325027；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科，杭州?310006

術(shù)前血管定位技術(shù)在穿支皮瓣中的應(yīng)用進(jìn)展

吳連俊1,2王慧明2

1.溫州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植科，溫州?325027；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科，杭州?310006

隨著顯微血管技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣逐漸成為組織缺損重建的首選方法之一。穿支皮瓣供血血管管徑細(xì)、血管蒂長、血管走行及位置變異大，這就需要臨床醫(yī)生采用術(shù)前血管定位技術(shù)對穿支血管的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)評估，從而設(shè)計合適的穿支皮瓣。本文就穿支皮瓣的特點及種類，術(shù)前定位技術(shù)在穿支皮瓣中的研究進(jìn)展及存在的主要問題作一綜述。

穿支皮瓣； 術(shù)前血管定位技術(shù)； 多普勒超聲； 計算機斷層掃描血管造影； 磁共振血管造影

隨著顯微血管技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣逐漸成為組織缺損重建的首選方法之一。穿支皮瓣最早由Kroll等[1]及Koshima等[2]分別于1988年和1989年首次提出，指以管徑細(xì)小（0.5~0.8?mm）的穿支血管供血的、包含皮膚或者皮下組織的軸型血管皮瓣。與傳統(tǒng)皮瓣相比，穿支皮瓣保留了供區(qū)主要血管、肌肉、筋膜和神經(jīng)組織，從而減少因神經(jīng)血管肌肉喪失而造成的供區(qū)功能障礙，具有供區(qū)損傷小及受區(qū)功能好等特點，在軟組織缺損重建，如乳房再造、腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)等方面應(yīng)用越來越廣泛。

1 穿支皮瓣的特點

與傳統(tǒng)皮瓣相比，穿支皮瓣的特點在于皮瓣自身攜帶穿支血管，擁有持續(xù)穩(wěn)定的血供，皮瓣容易成活；穿支皮瓣有足夠的血管蒂長度，皮瓣設(shè)計更加靈活，順應(yīng)性好，可以局部轉(zhuǎn)移或游離移植；同時，穿支皮瓣僅包含皮膚及皮下脂肪，保留了肌肉及神經(jīng)組織，大大降低了供區(qū)并發(fā)癥[3]。雖然穿支皮瓣修復(fù)技術(shù)已極為成熟，但目前關(guān)于其分類尚無統(tǒng)一。從解剖學(xué)上來看，穿支皮瓣共同點是供應(yīng)皮瓣營養(yǎng)的穿支血管在進(jìn)入皮膚之前均穿過深筋膜。根據(jù)皮瓣穿支血管走行不同進(jìn)行分類，將其分為肌間隙（隔）與肌皮穿支皮瓣。前者供血血管穿支經(jīng)肌間隙穿過深筋膜到達(dá)皮膚，而后者穿支血管經(jīng)過深層的肌肉后再通過深筋膜到達(dá)皮膚，多存在于扁平寬闊的肌肉部位。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的下肢穿支皮瓣主要有股前外側(cè)穿支皮瓣（anterolateral?thigh?perforator?flap，ALTPF）、腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣（medial?sural?artery?perforator?flap，MSAPF）以及腓動脈穿支皮瓣（peroneal?perforator?flap，PPF）[4]。

ALTPF最早由Koshima等[5]于1993年提出，作為肌間隔皮瓣中的一種，其血供主要來自旋股外側(cè)動脈降支及其伴行靜脈。穿支血管通常走行于股直肌及股外側(cè)肌之間，穿過深筋膜并發(fā)出許多小分支以供應(yīng)大腿外側(cè)的皮膚。MSAPF最早由Cavadas等[6]于2001年報道，其血供來源主要為腓腸內(nèi)側(cè)動脈，該穿支血管起源于腘動脈，經(jīng)過2~5?cm行程后，進(jìn)入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌纖維深層，與支配腓腸肌的運動神經(jīng)伴行，發(fā)出1~2個分支，營養(yǎng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其表面皮膚。PPF是以腓動脈穿支為血供的皮瓣，腓動脈經(jīng)脛后動脈發(fā)出后位于比目魚深面行向外下，至小腿中部在腓骨和拇長屈肌之間下行，沿途發(fā)出數(shù)支穿支動脈[7]。

近30年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，臨床上穿支皮瓣在重建外科領(lǐng)域應(yīng)用的成功率越來越高，但仍然存在2%~4%的失敗率，這很大一部分是由于穿支血管在管徑、數(shù)目、走行以及位置等方面都存在很大的解剖變異。如果術(shù)前未準(zhǔn)確判斷了解穿支血管情況，那么術(shù)后很有可能因供區(qū)缺血而導(dǎo)致皮膚肌肉壞死和局部功能障礙。Kimata等[8]總結(jié)發(fā)現(xiàn)74例股前外側(cè)穿支皮瓣中有5.4%的皮瓣未發(fā)現(xiàn)穿支血管的存在。Chen等[9]研究了277例ALTPF穿支血管的基本情況，發(fā)現(xiàn)23.6%穿支血管的起源存在變異，而進(jìn)一步的尸體體外研究表明合適的穿支血管一般來自旋股外側(cè)動脈降支、升支或者橫支。Isken等[10]研究表明，20%患者可以有兩條由腘動脈獨立發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)動脈，而Okamoto等[11]指出后者穿支數(shù)量為1~5支，80%患者有1~3支。因此，穿支皮瓣修復(fù)成功的關(guān)鍵在于穿支血管的精確定位。然而穿支血管變異性大，管徑細(xì)、血管蒂長、走行以及起始位置不確定性大，這就需要對穿支皮瓣進(jìn)行術(shù)前系統(tǒng)評估，以了解穿支皮瓣血管走行、供血范圍以及管徑大小等基本情況，從而術(shù)前設(shè)計最合適的皮瓣，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥。

2 術(shù)前血管定位方法及其在穿支皮瓣中的應(yīng)用

理想的術(shù)前評估技術(shù)應(yīng)該具備以下幾點：能夠在亞毫米級上精確定位穿支血管管徑、數(shù)目以及走行位置等情況；重復(fù)性好，操作差異性小；快速便捷，經(jīng)濟實惠，對患者輻射量?。辉诖嘶A(chǔ)上能夠提供周圍組織解剖關(guān)系[12]。目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的術(shù)前血管定位技術(shù)主要包括手持超聲探測儀（handheld?Doppler?ultrasound?probe，HDUS）、彩色多普勒超聲（color?Duplex?ultrasound，CDUS）、計算機斷層掃描血管造影（computed?tomography?angiography，CTA）以及磁共振血管造影（magnetic?resonance?angiography，MRA）等。臨床上應(yīng)該根據(jù)皮瓣種類及特點選擇合適的評估技術(shù)，從而在術(shù)前準(zhǔn)確地定位穿支血管以指導(dǎo)術(shù)中皮瓣制取。

2.1 HDUS

HDUS最早在1975年應(yīng)用于游離皮瓣顯微外科上，是一種便攜式、相對便宜的檢測技術(shù)。其原理主要是在涂有超聲凝膠的體表上探測血管回聲來判斷血管位置，探頭頻率為8~10?MHz。研究[13]表明，HDUS敏感性過高而特異性不強，尤其對細(xì)小管徑及變異的穿支血管準(zhǔn)確率低，使得術(shù)中臨時改變皮瓣設(shè)計，增加了手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。與CTA相比，手持式超聲無法準(zhǔn)確了解穿支血管管徑、走行以及位置等。目前，HDUS主要在術(shù)后隨訪患者皮瓣血運及術(shù)中血管通暢度檢查方面有一定的意義。

2.2 CDUS

與HDUS在“盲視”探測穿支血管體表分布不同的是，CDUS能夠在二維B超圖像基礎(chǔ)上顯示彩色的血流信號，可以通過血流快慢區(qū)分動靜脈。研究[14]表明，CDUS不僅可以準(zhǔn)確定位穿支血管的位置，同時可以較為清楚地顯示血管管徑、血流峰值以及分支在肌肉皮膚間的走行情況。CDUS的優(yōu)勢在于非創(chuàng)傷性，無輻射，經(jīng)濟快捷，不失為一種可靠的檢測方法，廣泛應(yīng)用于穿支皮瓣術(shù)前定位，特別是股前外側(cè)穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣以及臀部穿支皮瓣的穿支血管的位置。Klasson等[15]通過對?31例患者的研究發(fā)現(xiàn)，CDUS對于腹壁下動脈穿支皮瓣（deep?inferior?epigastric?perforator?flap，DIEP）術(shù)前定位敏感性可達(dá)到96.2%，準(zhǔn)確率達(dá)100%。盡管如此，CDUS也有一些不足，相較于CTA等先進(jìn)檢測手段，CDUS的準(zhǔn)確率較低，對于深層軟組織及肌肉內(nèi)血管走行無法顯示，同時對檢查者依賴性大，不能提供直觀的檢查影像圖像。Cina等[16]對比研究了45例擬行DIEP手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)CDUS的準(zhǔn)確率與CTA相比無顯著差異，雖然CTA對于血管在肌肉等軟組織內(nèi)的顯影更為清晰，但CTA的輻射大，費用高，故仍推薦應(yīng)用CDUS進(jìn)行穿支血管的定位。

2.3 MRA

MRA在小腿游離腓骨肌皮瓣術(shù)前評估中的精確度與血管造影術(shù)相當(dāng)，該技術(shù)能提供腓骨系統(tǒng)皮下穿支的細(xì)節(jié)，從而在術(shù)中設(shè)計并制取合適的皮瓣。在腓骨肌皮瓣術(shù)前評估方面，MRA略優(yōu)于血管造影。

近年來，MRA越來越多地被應(yīng)用于穿支皮瓣術(shù)前評估，特別是腹部穿支皮瓣重建乳房缺損。研究[17]發(fā)現(xiàn)，雖然存在4%的假陰性率，但應(yīng)用MRA結(jié)合釓對比劑進(jìn)行術(shù)前評估可以較為準(zhǔn)確地定位腹部穿支血管位置及管徑。MRA已經(jīng)逐步在其他解剖區(qū)域應(yīng)用，如臀部以及下肢穿支血管等。此外，MRA通過對DIEP內(nèi)皮靜脈的解剖成像，從而分析術(shù)后血管阻塞的原因。盡管如此，MRA在術(shù)前評估穿支皮瓣方面的準(zhǔn)確性仍然不如CTA。同時，MRA是一種昂貴的技術(shù)，并且存在許多禁忌證，某些亞鐵醫(yī)療植入物和幽閉恐怖癥患者不宜進(jìn)行MRA。

2.4 CTA

CTA是將傳統(tǒng)多螺旋CT與傳統(tǒng)靜脈造影技術(shù)相結(jié)合來重建高分辨率的血管三維結(jié)構(gòu)圖像。與傳統(tǒng)血管造影需要動脈內(nèi)注射造影劑不同的是，CTA僅僅需要靜脈內(nèi)注射造影劑，其侵入性更小[18]。此外，隨著最大密度投影（maximum?intensity?projection，MIP）以及虛擬現(xiàn)實技術(shù)（virtual?reality?technology，VRT）等先進(jìn)數(shù)據(jù)處理軟件的發(fā)展，CTA可以集合重建數(shù)據(jù)來構(gòu)建皮瓣供區(qū)血管三維可視化圖像，從而在術(shù)前精確定位穿支血管的位置、走行、數(shù)目、管徑大小等情況。同時，對于肥胖患者及深層軟組織內(nèi)的穿支血管，CTA不受表面組織覆蓋的影響，仍可以提供較為準(zhǔn)確的影像。對穿支皮瓣周圍軟組織以及血管的清楚顯影又為術(shù)中精確設(shè)計及切取皮瓣提供指導(dǎo)，從而縮短手術(shù)時間，提高皮瓣修復(fù)成功率。那么，臨床上CTA術(shù)前定位穿支血管的準(zhǔn)確性到底如何？術(shù)前應(yīng)用CTA是否可以縮短手術(shù)操作時間以及降低手術(shù)并發(fā)癥？臨床隨機對照研究[9]表明，CTA不僅可以準(zhǔn)確定位皮瓣穿支血管的管徑以及走行，而且可以顯著縮短手術(shù)時間及降低術(shù)后并發(fā)癥，尤其是股前外側(cè)穿支皮瓣以及腹壁下動脈穿支皮瓣。Yang等[19]對32例采用股前外側(cè)穿支皮瓣同期修復(fù)口腔頜面部缺損的患者進(jìn)行了為期4年的隨訪觀察，將其隨機分為2組，其中一組采用CTA進(jìn)行術(shù)前評估皮瓣基本情況并結(jié)合術(shù)中探查驗證；另一組則采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行皮瓣修復(fù)，研究結(jié)果表明，與對照組相比，術(shù)前采用CTA評估皮瓣準(zhǔn)確率達(dá)到99.5%，與術(shù)中探查結(jié)果基本一致；CTA組術(shù)后皮瓣壞死率顯著降低，供區(qū)情況與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)前應(yīng)用CTA評估股前外側(cè)穿支皮瓣是一種較為安全可靠且實用的方法。Liu等[18]將2005—2009年期間32例利用游離股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行頰部貫通性缺損重建的患者隨機分為兩組，其中實驗組采用術(shù)前CTA評估皮瓣管徑、數(shù)目、走行以及起始部位等基本情況，而對照組采用HDUS評估，術(shù)后分別比較手術(shù)時間、并發(fā)癥等。結(jié)果表明，術(shù)前采用CTA能顯著減少手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥。Ribuffo等[7]對41例口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后行游離腓動脈皮瓣修復(fù)重建的患者（82只下肢）進(jìn)行術(shù)前CTA，以探測其下肢穿支皮瓣情況。結(jié)合術(shù)中探查表明，CTA較為準(zhǔn)確地顯示了171只（3只穿支未顯示）穿支血管的管徑（平均為1.91?mm）、走行（肌間隔59.6%，肌皮40.4%）以及位置，準(zhǔn)確率高達(dá)96.34%。與多普勒超聲等其他術(shù)前評估技術(shù)相比，CTA是否具有明顯的優(yōu)勢呢？Pratt等[12]系統(tǒng)評價了265篇關(guān)于穿支皮瓣術(shù)前定位技術(shù)的文獻(xiàn)，結(jié)果表明術(shù)前定位穿支血管可顯著地提高穿支皮瓣修復(fù)重建的成功率以及降低術(shù)后并發(fā)癥。同時，CTA是目前腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損術(shù)前定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Feng等[20]分析比較了CDUS及CTA術(shù)前評估40例患者的下肢穿支皮瓣的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明CDUS在定位下肢穿支皮瓣方面具有更高的準(zhǔn)確率（CDUS?95%，CTA90%），尤其對于有金屬植入體及腎功能不全等患者來說，CDUS是唯一的選擇。聯(lián)合應(yīng)用CDUS和CTA可以更加準(zhǔn)確地定位下肢穿支皮瓣。然而，CTA具有一定的輻射量，會造成潛在的造影劑損傷，如過敏、腎損傷等并發(fā)癥，經(jīng)濟成本高，技術(shù)操作依賴性強，需要建立坐標(biāo)定位穿支血管的具體體表位置。Rozen等[21]通過建立小視野CTA技術(shù)，縮小掃描區(qū)域以降低輻射，取得了良好效果。

3 展望

綜上，術(shù)前定位評估穿支皮瓣可以有效了解穿支血管管徑、數(shù)目、長度以及走行情況，從而指導(dǎo)術(shù)中血管解剖及皮瓣設(shè)計切取，提高皮瓣修復(fù)成功率的同時降低術(shù)后并發(fā)癥。各種術(shù)前定位方法各有千秋，筆者建議臨床醫(yī)師根據(jù)患者皮瓣制取種類、經(jīng)濟情況及醫(yī)院自身條件進(jìn)行個性化選擇。CTA是目前比較理想的定位方法，可以構(gòu)建三維可視化圖像，更為直觀地顯示穿支血管走行及管徑等情況，同時能夠提供皮瓣周圍軟硬組織影像，為設(shè)計和制取皮瓣提供依據(jù)。但是，CTA存在輻射量大以及造影劑損害等不足，限制了其臨床上的大力推廣。對CTA改良后的小視野CTA可以對穿支血管解剖學(xué)特點進(jìn)行清晰探測，具有輻射及創(chuàng)傷小的特點。

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Application of preoperative vascular localization techniques for perforator flaps

Wu Lianjun1,2, Wang Huiming2.
(1.Dept. of Implantation, School amp; Hospital of Stomatology, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China; 2. Dept.of Oral and Maxillofacial Surgery, The First Affiliated Hospital of Medical School, Zhejiang University, Hangzhou 310006,China)
Supported by: The National Natural Science Foundation of China (30900300). Correspondence: Wang Huiming, E-mail:whmwhm@zju.edu.cn.

With?the?development?of?microvascular?technology,?perforator?flaps?have?gradually?become?a?good?alternative?for?reconstruction?of?tissue?defects.?However,?the?major?limitations?of?perforator?flaps?include?uncertainty?in?predicting?anatomical?location?of?perforators?and?high?variability?in?perforator?size?and?course,?which?require?preoperative?localization?techniques.?Recently,?as?one?of?the?preoperative?localization?techniques,?computed?tomography?angiography?was?used?to?determine?the?number,?size,?course,?and?exact?emerging?point?of?perforator?flaps.?Clinicians?can?reduce?surgical?complications?and?shorten?operative?time?by?using?computed?tomography?angiography.?However,?only?several?studies?reported?clinical?applications?of?computed?tomography?angiography.?This?article?reviews?characteristics,?classification,?and?preoperative?location?techniques?for?perforator?flaps?and?its?problems.

perforator?flap; ?preoperative?vascular?localization?technique; ?Doppler?ultrasound; ?computed?tomography?angiography; ?magnetic?resonance?angiography

R?782.2

A

10.7518/hxkq.2017.06.018

2017-02-05；

2017-06-24

國家自然科學(xué)基金（30900300）

吳連俊，碩士，E-mail：657453407@qq.com

王慧明，博士，主任醫(yī)師，E-mail：whmwhm@zju.edu.cn

（本文編輯 ?李彩）