甘隆鶯

【摘要】 目的：分析腹主動脈球囊預置對兇險型前置胎盤術中出血量的影響。方法：選取在筆者所在醫(yī)院擇期進行剖宮產(chǎn)術的兇險型前置胎盤患者63例，按是否實施腹主動脈球囊預置分為兩組，對照組（33例）僅行剖宮產(chǎn)手術，觀察組（30例）在剖宮產(chǎn)前實施腹主動脈球囊置入術。比較兩組手術情況及新生兒Apgar評分。結果：觀察組術中出血量及輸血量較對照組明顯低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后雙側子宮動脈栓塞術及子宮切除術發(fā)生率較對照組明顯少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術中出血量及輸血量較對照組實施雙側子宮動脈栓塞術患者明顯少，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.385、5.155，P<0.05）。觀察組彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、手術失敗及并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：給予兇險型前置胎盤患者腹主動脈球囊預置可有效減少術中出血量及輸血量，安全性較好，可最大程度將子宮保留。

【關鍵詞】 腹主動脈球囊預置； 兇險型前置胎盤； 術中出血量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）35-0036-02

兇險型前置胎盤是一種急危重癥，是指有既往剖宮產(chǎn)史，本次妊娠胎盤在原剖宮產(chǎn)瘢痕處，且表現(xiàn)為前置胎盤，具有較高的難治性出血率及子宮切除率[1]。近幾年，隨著剖宮產(chǎn)選擇率不斷增加，兇險型前置胎盤發(fā)生率呈逐年上升趨勢，且隨著我國二胎政策的實施，子宮瘢痕再次妊娠的問題日益顯著，越來越多的人關注兇險型前置胎盤造成的危害[2]。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術易損傷臨近的組織器官，引發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，如凝血功能障礙、休克、多器官衰竭等[3]。因此，尋找一種有效的方式促進剖宮產(chǎn)術中及術后出血量減少，改善母嬰預后，是目前婦產(chǎn)科尚待解決的熱點問題。本研究對筆者所在醫(yī)院30例兇險型前置胎盤患者實施腹主動脈球囊預置，旨在觀察腹主動脈球囊預置對兇險型前置胎盤術中出血量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2014年5月-2016年5年在筆者所在醫(yī)院擇期進行剖宮產(chǎn)的兇險型前置胎盤患者63例，按是否實施腹主動脈球囊預置分為對照組（33例）和觀察組（30例）。對照組：年齡23～36歲，平均（31.9±3.5）歲；孕周32～40周，平均（36.4±2.4）周；平均孕次（3.7±1.2）次；平均產(chǎn)次（2.2±0.5）次。觀察組：年齡25～39歲，平均（32.3±3.7）歲；孕周31～39周，平均（35.9±3.0）周；平均孕次（3.8±1.3）次；平均產(chǎn)次（2.2±0.4）次。兩組患者年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組于剖宮產(chǎn)前實施腹主動脈球囊置入術?；颊邔嵤├嗫ㄒ蚓植柯樽恚肼肺恢脼橛覀裙蓜用}，經(jīng)稀釋碘佛醇造影劑誘導下，于腹主動脈下段雙腎動脈水平以下將球囊插入。對球囊實施試驗性充盈，對腹主動脈下段至雙髂動脈低血壓實施部分阻斷，對充盈球囊需要的生理鹽水量進行記錄，將球囊抽空，于體表固定球囊導管體外段，之后將患者立即轉入手術室實施剖宮產(chǎn)術，遠離胎盤將子宮壁切開，在胎兒娩出時將腹主動脈球囊充盈（根據(jù)腹主動脈球囊置入術記錄的充盈量進行充盈），選用10 IU縮宮素及250 μg卡前列素氨丁三醇進行宮體注射，將胎盤剝離，使用可吸收線“8”字縫合對胎盤剝離面可疑出血點，通過將膀胱下推，采用多點“8”字縫合、補丁縫合等加強肌層措施對子宮下段菲薄及胎盤置入深者實施止血，在實施手術時將球囊間斷排空，促進血供恢復，對出血量進行觀察，通過出血的實際情況進行縫合，術中可對上述操作反復進行。若未出現(xiàn)活動性出血，對子宮切口實施常規(guī)縫合；采用宮腔填塞的方式對有少量滲血者進行處理；對于無法剝離的胎盤大面積剝離及止血較為困難者，可依據(jù)患者實際情況實施子宮動脈栓塞術或子宮切除術。術后對腹主動脈阻斷時間應≤40 min，若>40 min，可在血流恢復3～5 min后實施二次阻斷。對術后出血量進行觀察，2 h內(nèi)患者出血量不多可將球囊取出。對照組實施剖宮產(chǎn)術，術中操作與觀察組相同。

1.3 評價指標

統(tǒng)計兩組患者胎盤植入、術后宮腔填塞、雙側子宮動脈栓塞術及子宮切除發(fā)生率，記錄術中患者出血量及輸血量，同時對患者DIC、雙側子宮動脈栓塞術及并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計。采用新生兒Apgar評分評估新生兒健康狀況，共計10分，<4分表示重度窒息，<7分表示輕度窒息，≥7分表示正常。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況

觀察組術中出血量及輸血量分別為（723.2±527.4）ml、（210.1±405.3）ml，對照組分別為（1555.1±1281.2）ml、（855.3±1138.6）ml，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.309、2.937，P<0.05）。兩組患者胎盤植入及術后宮腔填塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組出血量>1000 ml、雙側子宮動脈栓塞術及子宮切除術比例較對照組明顯少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 觀察組及對照組行雙側子宮動脈栓塞術患者術中術后情況

觀察組術中出血量及輸血量分別為（723.2±527.4）ml、（210.1±405.3）ml，較對照組實施雙側子宮動脈栓塞術患者的（2090.3±1295.6）ml、（1308.7±1100.7）ml明顯少，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.385、5.155，P<0.05）。觀察組DIC、手術失敗及并發(fā)癥發(fā)生率較對照組行雙側子宮動脈拴塞術少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。endprint

2.3 新生兒Apgar評分

兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

如何控制術中出血是臨床產(chǎn)科醫(yī)生治療兇險型前置胎盤的最大問題。剖宮產(chǎn)術后切口將損傷子宮內(nèi)膜，瘢痕愈合不良時易造成胎盤及絨毛侵入肌層，嚴重將侵入漿膜層；血管外肌層遭受蛻膜侵襲將導致瘢痕裂開，促使細胞滋養(yǎng)層與大血管外肌層更好地接觸[4]，因此附著于子宮瘢痕處的胎盤易發(fā)生胎盤植入，若不能采取有效措施進行處理，將造成術中出血較為嚴重。有關研究表明，植入型兇險型前置胎盤患者平均出血量約為3000 ml，出血量>5000 ml的患者約占總人數(shù)的20%，而出血量>10 000 ml的患者約占總人數(shù)的10%[5]。因此，治療兇險型前置胎盤的關鍵是對術中出血量進行控制，確保術野清晰。目前，臨床上多采用剖宮產(chǎn)術中子宮切除術對胎盤植入患者進行治療，為有效控制出血量犧牲生育功能。

腹主動脈球囊預置主要在骨折、腫瘤等盆腔手術中廣泛應用，對術中出血量的控制效果較好。目前，剖宮產(chǎn)術前實施腹主動脈球囊置入術在治療兇險型前置胎盤中得到廣泛應用，且取得較好的效果[6]。腹主動脈球囊可對較大范圍進行阻斷，進而對剖宮產(chǎn)術中出血進行有效的預防及控制，穩(wěn)定患者生命體征，確保手術視野清晰；而術后實施子宮動脈栓塞只是為了補救治療產(chǎn)后出血。本研究中，兩組患者胎盤植入及術后宮腔填塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而觀察組術中出血量及輸血量較對照組明顯減少，雙側子宮動脈栓塞術及子宮切除術發(fā)生率明顯降低，表明剖宮產(chǎn)前腹主動脈球囊預置可減少術中出血量及輸血量，降低子宮動脈栓塞術及子宮切除術發(fā)生率，最大程度將子宮功能保留。在雙腎動脈開口水平下是腹主動脈球囊的位置，對較低的平面進行阻斷，較小的影響全身的血流動力學，同時此范圍內(nèi)未出現(xiàn)對缺血較為敏感的組織器官[7]，且對腹部臟器及脊髓的血供不產(chǎn)生影響。本研究結果顯示，觀察組沒有發(fā)生血栓形成、下肢缺血等介入相關性并發(fā)癥，而對照組實施雙側子宮動脈栓塞術的12例患者均出現(xiàn)不同程度的下腹及腰骶部疼痛，此外患者出現(xiàn)4例手術失敗及4例DIC，表示剖宮產(chǎn)前實施腹主動脈球囊預置可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。腹主動脈球囊預置操作簡單，僅需20 min即可完成，而雙側子宮動脈栓塞則需要進行雙側操作，增加操作難度，延長操作時間，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生較大的輻射，相關研究表明，當射線劑量<100 mGy時對胎兒疾病發(fā)生不產(chǎn)生影響[8]。而腹主動脈球囊預置產(chǎn)生的射線劑量僅為50 mGy，對胎兒不造成影響；此外，子宮動脈置管需要與介入操作同時進行，對手術室要求較高，而術后實施子宮動脈栓塞，需要對患者進行反復轉移，易增加休克及DIC發(fā)生率，嚴重將導致栓塞術失敗。本研究中，兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示剖宮產(chǎn)術前實施腹主動脈球囊預置對新生兒健康不造成影響，安全性較好。與胎兒娩出后實施血流阻斷比較，提前阻斷血流并未使新生兒窒息的發(fā)生率增加，相反還可降低胎兒窘迫及急診手術發(fā)生率，同時還與新生兒預后存在較為密切的關系。但因本研究樣本數(shù)量及時間限制，還需進一步研究。

綜上所述，對兇險型前置胎盤患者實施腹主動脈球囊預置可促使術中出血量及輸血量減少，降低術中術后相關并發(fā)癥發(fā)生率，最大程度保留子宮功能，且對新生兒不造成影響。

參考文獻

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（收稿日期：2016-08-09）endprint