李寶琪++++++蘇穎

[摘要] 目的 觀察支氣管肺炎伴血小板增多患兒的臨床特征和炎癥因子的變化情況，為支氣管肺炎嚴(yán)重程度監(jiān)測提供支持。 方法 將河北省秦皇島市第一醫(yī)院兒科2015年1～6月收治的198例支氣管肺炎患兒根據(jù)血小板數(shù)量分為研究組和對(duì)照組，對(duì)兩組患兒的血小板計(jì)數(shù)、炎癥因子水平、臨床癥狀和重癥肺炎發(fā)生率進(jìn)行觀察。 結(jié)果 兩組發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.271）；研究組喘息、呼吸困難發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、0.000）。研究組C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031、0.005、0.003）。研究組重癥肺炎發(fā)生率為36.46%，對(duì)照組為18.63%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。研究組平均住院天數(shù)為（10.52±2.49）d，明顯長于對(duì)照組的（6.86±2.18）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。 結(jié)論 血小板增多的支氣管肺炎患兒炎性反應(yīng)更重，血小板增多可作為監(jiān)測支氣管肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 支氣管肺炎；血小板增多；炎癥因子；臨床特征

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（b）-0101-04

[Abstract] Objective To observe clinical characteristics and changes in inflammatory factors of children with bronchopneumonia combined with thrombocytosis in order to provide support for bronchial pneumonia severity monitoring. Methods 198 children with bronchopneumonia of Pediatrics Department in the First Hospital of Qinhuangdao City， Hebei Province from January to June 2015 were divided into study group and control group according to their platelets counts. Platelet counts， levels of inflammatory factors， clinical symptoms and the incidence rate of severe pneumonia between two groups were observed. Results The incidence rate of fever between two groups was compared， with no statistical difference （P=0.271）. The incidence rates of breathing， difficulty breathing in study group were higher than those in control group， the differences were highly statistically significant （P=0.001， 0.000）. Levels of C-reaction protein， interleukin-6 and tumor necrosis factor-α in study group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P=0.031， 0.005， 0.003）. The incidence rate of severe pneumonia in study group was 36.46%， the incidence rate of severe pneumonia in control group was 18.63%， the difference was highly statistically significant （P=0.005）. The average hospital stay of study group was （10.52±2.49） d， significantly longer than that of control group [（6.86±2.18） d]， the difference was statistically significant （P=0.036）. Conclusion Children with bronchopneumonia combined with thrombocytosis have more severe inflammatory responses. Thrombocytosis can be used as an indicator to monitor the severity of bronchopneumonia.

[Key words] Bronchopneumonia； Thrombocytosis； Inflammatory factor； Clinical feature

小兒支氣管肺炎是兒科的常見病和多發(fā)病，多種病原微生物感染均可誘發(fā)，兒科住院的患兒中因支氣管肺炎住院的比例在24.5%～65.2%[1]。在重癥肺炎時(shí)，因嚴(yán)重感染導(dǎo)致機(jī)體釋放大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，形成全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunctions syndrome，MODS）[2-3]，是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因之一[4-6]，近年來，細(xì)菌耐藥的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，進(jìn)一步增加了重癥肺炎的治療難度，臨床上常使用的病原學(xué)檢測手段存在假陽性率高，檢測周期長等缺點(diǎn)，因此，如能早期判斷患兒支氣管肺炎的嚴(yán)重程度，預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)改善患兒預(yù)后和降低支氣管肺炎相關(guān)死亡率有積極的意義[7]。研究發(fā)現(xiàn)，外周血血小板升高的下呼吸道感染兒童病情重，平均住院時(shí)間延長[8]。國內(nèi)研究也提示，血小板升高的重癥感染患兒發(fā)展出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）的概率增高[9]。Hsu等[10]的研究顯示，白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）等炎癥因子的增高和血小板的升高有關(guān)，血小板升高的程度可間接反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度和組織損傷的程度。目前國內(nèi)對(duì)支氣管肺炎患兒血小板增多和炎性反應(yīng)程度的研究較少，因此筆者設(shè)計(jì)了此項(xiàng)研究，通過對(duì)血小板增多支氣管肺炎患兒和血小板正常支氣管肺炎患兒的對(duì)照分析，探討血小板增多患兒的臨床特征及與炎癥因子水平的關(guān)系，以探討血小板能否作為評(píng)判支氣管肺炎患兒病情輕重程度的監(jiān)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～6月河北省秦皇島市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒科收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的支氣管肺炎患兒198例，其中男121例，女77例，男女比為1.57∶1。根據(jù)患兒血小板檢測的結(jié)果分為研究組和對(duì)照組，研究組96例，血小板計(jì)數(shù)>300×109/L，其中男61例，女35例，年齡0.5～7歲，平均（3.43±1.27）歲；對(duì)照組102例，血小板（100～300）×109/L，其中男60例，女42例，年齡0.5～8歲，平均（3.87±1.42）歲。兩組患兒性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患兒的法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患兒有急性起病、呼吸急促、咳嗽、喉部痰聲等臨床癥狀，有典型的支氣管肺炎的X線表現(xiàn)，符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[11]中的支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和微生物培養(yǎng)確認(rèn)；③患兒入院前4周內(nèi)未用過可能影響導(dǎo)致血小板升高的藥物治療；④入院前未經(jīng)抗生素及其他微生物抑制劑等可能導(dǎo)致炎癥因子變化的藥物治療；⑤排除原發(fā)性血小板增多癥；⑥排除其他系統(tǒng)炎癥；⑦無嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑧患兒家長知情并同意配合研究。

1.3 檢測方法

患兒入院第2天清晨抽取空腹靜脈血進(jìn)行血小板和炎癥因子檢查。①外周血1 mL，EDTA抗凝，采用貝克曼庫爾特Z2全自動(dòng)細(xì)胞分析計(jì)數(shù)儀及配套試劑，測定血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)。②炎癥因子測定，外周血5 mL，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6、TNF-α水平，試劑盒由上海川翔生物科技有限公司提供，儀器為美國BIO-RAD伯樂-iMark酶標(biāo)儀，嚴(yán)格按照說明書操作。C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）采用免疫比濁法測定，試劑由西門子公司提供。

1.4 病情嚴(yán)重程度判定方法

參考WHO小兒重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[12]：確診支氣管肺炎并有嗜睡、拒食、胸壁凹陷、發(fā)紺等癥狀，且有：①吸氧后癥狀改善不明顯；②呼吸或循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；③中毒癥狀；④肺實(shí)變表現(xiàn)；⑤膿胸、敗血癥、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。①、②為必備項(xiàng)加③、④、⑤中任一項(xiàng)即確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床表現(xiàn)情況比較

研究組喘息、呼吸困難發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；兩組發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組炎癥因子水平比較

研究組CRP、IL-6及TNF-α水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組重癥肺炎發(fā)生率比較

研究組重癥肺炎發(fā)生率為36.46%（35/96），對(duì)照組為18.63%（19/102），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.927，P=0.005）。

2.4 兩組住院時(shí)間比較

研究組平均住院天數(shù)（10.52±2.49）d，對(duì)照組為（6.86±2.18）d，研究組平均住院天數(shù)明顯長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.578，P=0.036）。

3 討論

近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)的變化除了與出凝血疾病緊密相關(guān)外，在免疫和炎癥中扮演者同樣重要的角色，對(duì)許多疾病如重癥肺炎、膿毒癥、關(guān)節(jié)炎、心血管疾病等的發(fā)生、發(fā)展和演變都有重要影響。研究發(fā)現(xiàn)，血小板表面存在大量的固有免疫受體、黏附分子及免疫介質(zhì)，介導(dǎo)血小板與白細(xì)胞、病原體、病原體分泌物和炎癥狀態(tài)的內(nèi)皮細(xì)胞相互作用[13]。當(dāng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)態(tài)時(shí)，血小板與白細(xì)胞表面沒有結(jié)合，而當(dāng)炎癥及免疫因素激活血小板后，它會(huì)黏附到中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表面，并與淋巴細(xì)胞相互作用[14]。血小板與中性粒細(xì)胞結(jié)合后，觸發(fā)趨化因子釋放，激活的中性粒細(xì)胞釋放包括抗菌肽、高濃度絲氨酸和金屬蛋白酶等在內(nèi)的顆粒內(nèi)容物，并構(gòu)成中性粒細(xì)胞外結(jié)構(gòu)（neutrophil extracellular traps，NETS），從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病原微生物的捕捉[15]。血小板黏附到單核細(xì)胞以后，誘導(dǎo)單核細(xì)胞合成和分泌重要的細(xì)胞因子[14]，引起一系列炎性反應(yīng)。血小板還釋放大量因子如血管生成因子、趨化因子、CD40L等，向白細(xì)胞釋放信號(hào)[16]。這些發(fā)現(xiàn)表明血小板可以通過直接黏附或釋放可溶性產(chǎn)物等多種機(jī)制進(jìn)而調(diào)節(jié)、放大白細(xì)胞反應(yīng)，進(jìn)一步說明血小板在炎癥過程中扮演重要角色。有研究發(fā)現(xiàn)合并血小板增多的肺結(jié)核患兒癥狀較重，X線胸片顯示病變范圍更廣，常見空洞[17]。有報(bào)道顯示，伴有血小板增多的下呼吸道感染患兒，并發(fā)癥的發(fā)生率高，并且胸腔積液并發(fā)癥易出現(xiàn)在血小板增多的患兒[18]。此外，嬰幼兒體內(nèi)的血小板生成素含量要高于成年人，且對(duì)外界刺激敏感[19]，受到感染刺激的時(shí)候易導(dǎo)致血小板增多，所以外周血小板計(jì)數(shù)有可能作為支氣管肺炎嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)之一進(jìn)行監(jiān)測。

感染時(shí)可誘發(fā)機(jī)體的分解代謝增強(qiáng)，血漿中的某些蛋白質(zhì)濃度會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)變化，這個(gè)反應(yīng)的時(shí)期稱為急性期反應(yīng)，而出現(xiàn)改變的蛋白就稱為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[20]，CRP就是由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染急性期、組織損傷、惡性腫瘤及其他損傷時(shí)血清中會(huì)檢測到CRP，從這個(gè)意義上說，CRP也是多種病因下都可產(chǎn)生的一種炎癥因子。在小兒支氣管肺炎的監(jiān)測中，CRP的改變又早于體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和紅細(xì)胞沉降率加快等指標(biāo)的改變，是監(jiān)測患兒炎癥水平常用的指標(biāo)。

巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等均可產(chǎn)生TNF-α，主要來源為巨噬細(xì)胞。TNF-α具有多種生物學(xué)活性，是一種多效性的前炎癥因子，在炎癥的發(fā)生中發(fā)揮促進(jìn)作用[21]。TNF-α除了可直接作用于靶細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)外，還能誘導(dǎo)其他炎癥因子生成促進(jìn)T細(xì)胞增殖、B細(xì)胞活化和免疫球蛋白的生成。在正常情況下，TNF-α在機(jī)體內(nèi)濃度較低，具有調(diào)節(jié)應(yīng)答，促進(jìn)細(xì)胞生長分化等多種生理功能，若明顯升高則可引起局部炎性反應(yīng)，器官損害，甚至多系統(tǒng)受損。有文獻(xiàn)報(bào)道，TNF-α水平與重癥肺炎的嚴(yán)重程度評(píng)分呈正相關(guān)[22]。研究發(fā)現(xiàn)囊性纖維變引起的進(jìn)行性壞死性支氣管炎患者，其單核巨噬細(xì)胞在脂多糖刺激下，可分泌大量的腫瘤壞死因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞在氣管周圍和氣管內(nèi)浸潤，最終使炎癥加劇，組織壞死。

TNF-α活化的單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞均可產(chǎn)生IL-6，在生理?xiàng)l件下可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，濃度極低。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，體內(nèi)的病毒細(xì)菌、TNF-α、INF-γ、PDGF等因素可誘導(dǎo)機(jī)體釋放大量的IL-6。目前發(fā)現(xiàn)，IL-6水平增高是最早出現(xiàn)的感染指標(biāo)，比CRP的改變要提前很多。研究顯示，重癥肺部感染患兒和并發(fā)癥患兒IL-6明顯高于輕度感染患兒，提示IL-6在支氣管肺炎病情監(jiān)測中有重要意義[23]。

本研究顯示，血小板增多患兒的CRP、TNF-α和IL-6水平均高于未增多患兒，提示血小板增多患兒的CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子水平增高，免疫反應(yīng)增強(qiáng)，病情易向重癥發(fā)展；對(duì)重癥肺炎發(fā)生率的評(píng)估也顯示，血小板增多的支氣管肺炎患兒重癥肺炎的發(fā)生率較高，患兒的平均住院時(shí)間也長于未增多患兒。血小板計(jì)數(shù)可間接反映支氣管肺炎患兒體內(nèi)CRP、TNF-α和IL-6等炎癥因子水平。

總之，血小板計(jì)數(shù)可間接反映CRP、TNF-α和IL-6等炎癥因子水平，預(yù)測支氣管肺炎的嚴(yán)重程度，對(duì)小兒支氣管肺炎的診治有一定指導(dǎo)作用。

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