從伏邪學說探討硬皮病的治療思路

秦松林 李紹林 張曉娜 張艷青 魏敏惠

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從伏邪學說探討硬皮病的治療思路

秦松林 李紹林 張曉娜 張艷青 魏敏惠

本文從伏邪學說角度出發(fā)，探討中醫(yī)藥治療硬皮病的發(fā)病機制及治療原則，筆者認為痰、瘀和毒是本病的內生伏邪，肺絡是伏邪流竄的主要通路，陽虛寒凝是內生伏邪的主要機制，其與肺、脾及腎臟失調密切相關。治療上以“化伏”為原則，通補肺絡為先，佐以溫腎健脾，貫以活血化瘀解毒，還需結合臟腑辨證與臨床分期。

伏邪學說； 硬皮病； 治療思路

硬皮病是一種原因不明的自身免疫性疾病，以皮膚和內臟器官廣泛纖維化為主要特征，可分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病，局限性硬皮病主要表現(xiàn)為皮膚腫脹、硬化，繼則萎縮；而系統(tǒng)性硬皮病可累及心、肺、肝、腎等多種臟器，預后不佳[1]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與遺傳基因、反復感染、精神情志、妊娠流產及環(huán)境因素等方面密切相關[2]。中醫(yī)范疇，稱本病為皮痹，皮痹主要的特點是病情遷延反復，病情難以控制，常累及多個臟器，這些都與中醫(yī)的伏邪學說有一定的契合，本文以內生伏邪學說切入，探析中醫(yī)從伏邪論治硬皮病。

1 伏邪學說

伏邪是指感邪后未立即發(fā)病，蟄藏體內，逾時即發(fā)的邪氣。伏邪學說源于《黃帝內經》，“藏于血脈之中，分肉之間”。后世認為這是提出“伏邪致痹”的起源。張仲景首次在《傷寒論·平脈法》中提出“伏氣”一詞，“伏氣之病，以意侯之，今月之內欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之”。《王氏醫(yī)存》中言“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲結有之”。風、寒、濕三氣合至，郁而未發(fā)，久戀未去，蘊久成痰、瘀、毒，成為伏邪，當人體正氣虧虛，外邪引動，伏邪即發(fā)；其次伏邪除感受外邪之引，又或因七情內傷、飲食失調等因素觸動，導致伏邪加重，再次發(fā)病或引發(fā)他病。從物質相關性分析，結合現(xiàn)代理論，硬皮病本身是一種免疫功能紊亂導致自身抗體、細胞因子的沉積，最終導致血管組織纖維化的產生[3]。這一點與“伏邪”之說有異曲同工之妙。

1.1 痰、瘀和毒為皮痹主要伏邪

外感寒濕之邪留于肌表，或陽虛寒凝，或脾失健運，久可聚濕成痰，繼而成痰濕、痰飲，蘊留肌表及關節(jié)，伏而后發(fā)。發(fā)病后可表現(xiàn)為早期肌膚、關節(jié)腫脹，皮緊而硬。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“久病入絡，氣血不行”。筆者認為“痰瘀絡阻”是導致皮痹的主要病機之一?；颊咚伢w虧虛，外邪侵襲，伏而為發(fā)，后氣血凝滯，瘀結肌膚，久病阻絡，進一步加重了氣血運行不暢，肌肉日漸萎縮，皮毛不榮，皮色黧黑，久則堅如皮革，不易捏起；甚至晚期累及臟腑，臟腑脈絡受損，導致臟腑陰陽失調，最終導致臟腑的功能受損。痰、瘀不僅是病理因素，也是病理產物，也是主要的伏邪，貫穿疾病的整個過程之中[4]。痰濕、瘀血日久可化為“伏毒”，此外六淫、疫癘之氣侵襲人體也可產生毒邪，毒邪久蘊于肌表，關節(jié)及臟腑，導致關節(jié)強直畸形，引起氣血、陰陽的偏虛而夾雜不同屬性的毒邪出現(xiàn)一系列的“臟腑伏毒證”，表現(xiàn)為肺氣虛則咳喘氣逆、心氣虛則胸悶心悸、腎氣虛則月經不調、遺精、遺尿等癥狀。另外，結合現(xiàn)代分子理論，血管內皮細胞的損傷是本病重要機制之一，患者本身產生多種自身抗體導致免疫蛋白復合物的沉積，導致血管炎癥以及組織纖維化[5]。由此可見，本病的主要伏邪有痰、瘀、毒(伏毒)，是本病的病理基礎，伏邪不化，病情反復難愈，甚或加重。

1.2 陽虛寒凝是皮痹內生伏邪主要機制

中醫(yī)學將硬皮病歸于痹證范疇，“皮痹”一詞，早在內經中提到“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”。《內經·素問》[6]對皮痹的臨床表現(xiàn)也作了介紹，如“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”；《諸病源侯論》[7]中“風濕痹之狀，或皮膚頑后”也對其表現(xiàn)進一步闡述。故皮痹臨床主要以指端肌膚硬化、腫脹，進而硬化、無皺紋、無汗出，失去正常皮膚功能而麻木痹痛，甚至活動障礙；指端遇冷發(fā)白，甚至發(fā)紫；關節(jié)疼痛、僵硬時怕冷明顯為主要特征。筆者認為本病是由于素體陽虛，復感外邪，伏邪引動而發(fā)，正所謂“在于皮則寒”，則主要為寒邪。本虛標實是本病的特點，其中先天脾腎陽虛為本，標實是感受寒邪，伏邪觸動，脈絡受阻；陽虛則皮膚無以溫煦而膚冷、發(fā)白、變紫、無汗；寒邪阻絡，早期會導致氣血運行不暢，表現(xiàn)為皮膚麻木不仁、關節(jié)酸疼；而伏邪痰濕、瘀血、伏毒加重會進一步導致脈絡痹阻，則表現(xiàn)為皮膚腫脹、變硬甚至萎縮；關節(jié)疼痛、僵硬、甚至畸形、功能障礙等。因此，陽虛寒凝是本病的主要病機，也是伏邪引動、發(fā)展的病機。

1.3 伏邪存于肺絡，流于脾腎

早在《素問·痿論》曾提到“肺主一身之皮毛”“肺朝百脈，輸精于皮毛”肺和皮毛在生理和病理上是相互呼應，肺氣通過宣發(fā)的作用，將精氣布散皮毛，皮毛得以溫養(yǎng)；皮毛即汗孔，是人體抵御外邪的第一道屏障，皮毛得常，外邪不得侵。《素問·痹論》中提到“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”。故筆者認為皮痹最先受侵的則為肺臟，肺為嬌臟，且居為上，易受外邪侵襲，宣降失司，伏邪易生，導致肌膚失去濡潤，出現(xiàn)指端硬化如革，干燥；肺氣虛弱或郁閉之后，肺氣得不到宣發(fā)，精氣與衛(wèi)氣不能輸布到皮毛，則皮毛憔悴、干枯；《素問·經脈別論》言“肺朝百脈”，輔心行血，若伏邪留于肺絡，則肺氣不利，血脈運行不暢，導致肌膚腫脹、黧黑。腎、脾兩臟為先、后天之本，伏邪灌注于脾、腎兩臟，導致其瘀毒內生，兩臟虧虛；腎虛即先天稟賦不足，腎陰虛則肌膚無以滋潤，腎陽虛則皮膚、肌肉得不到溫煦，表現(xiàn)皮毛干枯、毛發(fā)脫落或見肢冷膚寒；脾虛則氣血生化無源，肌肉得不到濡養(yǎng)，脾主肌肉，則肌肉瘦削，痿弱無力。故肺氣宣降如常，肺絡通暢，則伏邪無可留，皮痹發(fā)展至后期，多臟器的損傷是本病的治療難點，也是預后不良因素之一，所以筆者在皮痹的治療上特別強調伏邪流注各臟腑的重要性。

2 皮痹“化伏”論治

根據皮痹的病因病機、致病特點、病理因素以及中醫(yī)傳統(tǒng)的治療觀念，結合伏邪學說，以“化伏”為基本原則，擬通補肺絡為先，佐以溫腎健脾，貫以活血化瘀解毒，同時須注重臨床分期與辨臟腑的治療方法。

2.1 通補肺絡為先

如前而言，皮痹首傷于肺，伏邪存于肺絡，故治療當以通補肺絡為先。陳劍梅等[8]曾根據肺合皮毛理論，提出從肺論治硬皮病，認為硬皮病可分為寒凝氣虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證三種證型，重點強調肺臟的重要性。肺絡受損，初則肺衛(wèi)受損，久則肺氣郁閉或肺氣上逆，故提出所謂“通化伏邪”，應包含三個含義：第一，通肺絡，絡者絡脈也，主運行氣血，深入肺臟，聯(lián)絡臟腑；肺絡不通，初則營衛(wèi)不和，治以調和營衛(wèi)；久則成痹入肺臟，治當活血化瘀通痹；第二，通調水道，肺絡痹阻則痰濕壅盛，久則蘊于肌表、關節(jié)等處；第三，通降肺氣，化伏邪，肺氣痹阻則咳嗽氣逆，胸悶喘息；所謂“補”，扶正以托邪而出，首以補氣為主，病久入血，則補氣治血，同時注重調和陰陽。治當以通補肺絡為先，需深刻領悟通、補含義；藥用麻黃、桂枝、赤芍、川芎、當歸等調和營衛(wèi)、活血化瘀；若兼見濕邪、痰飲蘊肺，藥用蒼術、薏苡仁、半夏、南星、茯苓、澤瀉、滑石等祛濕化飲；若兼見肺氣上逆，藥用蘇子、杏仁、前胡降逆肺氣；若存在氣虛不固表現(xiàn)者，藥用黃芪、白術、太子參等補肺氣；血虛者，藥用當歸、雞血藤等補血。注重多藥配伍，謹守病機，使外邪、內濕得以宣散，肺絡暢通，氣血營衛(wèi)相合，則皮痹可止。

2.2 佐以溫腎健脾，兼以清熱滋陰

皮痹伏邪基本病機是由于陽虛寒凝，化伏需以腎陽虛為本，治當以溫陽散寒。治療上藥用制附片、鹿角片、細辛、肉豆蔻、淫羊藿、肉桂溫補腎陽。皮痹雖以陽虛為本，病位主要在脾、腎兩臟，但治療上不宜過多使用大辛大熱之品溫陽散寒，注重顧護陰液，避免引動伏邪，熱象較著時，兼以清虛熱或濕熱。本病多伴陰血之不足，甚至導致陰虛；或伴濕邪不化，郁久化熱，導致濕熱內蘊。若過度使用大辛大熱之品，引動伏邪，則會加重病情的發(fā)展。治療的同時加用麥冬、生地黃、石斛、南沙參等顧護陰液；若虛熱象明顯，加用玉竹、青蒿、鱉甲等清虛熱；若濕熱象明顯，加用黃柏、制大黃、黃連、黃芩等清利濕熱。

脾為后天之本，脾氣虛或脾陽虛則脾失健運，氣血不暢、易生水濕，導致皮毛失養(yǎng)；脾屬土，肺屬金，肺為脾之子，脾病至肺，肺氣虛則加重皮毛失養(yǎng)，后期形成肺痹；故提出“以脾治皮”之法，通過溫補脾陽，補益脾氣，培土生金，不僅生化運行氣血，同時補益肺氣，甚可潤澤皮毛，可謂一舉多得；臨床上藥用干姜、高良姜、吳茱萸等溫補脾陽；山藥、炒薏苡仁、白術等補益脾氣。諸藥相合，腎得溫陽而散寒邪，脾得健運而化濕邪，陰血充足而虛熱不得發(fā)，濕熱得利而伏邪不可復。

2.3 貫以化痰活血解毒

痰、瘀是本病早中期的重要病理因素，疾病后期，產生另一致病因素即毒，同時也是本病的伏邪。因此，在治療本病的過程中，注重這三類伏邪，因其與疾病的發(fā)展、預后轉歸均有一定的關聯(lián)。因此化痰活血解毒是“化伏”治法的重要手段，其在疾病的早期，主要以祛濕邪為主，用藥以蒼術、薏苡仁、滑石等；疾病后期，釀濕為痰，此時注重利氣化痰，加半夏、南星、白芥子等藥化痰，適當配伍木香、陳皮等行氣藥助化痰濕；血瘀是本病的一重要病機，正所謂“瘀不祛則氣血不通”，且現(xiàn)代研究證明活血化瘀中藥對硬皮病患者皮膚成纖維細胞膠原具有一定的影響[9]，所以活血化瘀應貫穿該病治療的始終，但本病在臨證之時，根據病情輕重、病程長短，而選擇用藥有所側重，血瘀之象不顯者，可適當選擇加入青皮、陳皮、木香、青木香等行氣藥助氣血運行，若血瘀征象明顯者，可加丹參、紅花、桃仁、赤芍等活血；若病久瘀象明顯者，可選擇加蟲類活血藥，加大活血化瘀力度，如三棱、莪術、穿山甲、僵蠶等，此類藥物藥性峻猛，擅祛瘀軟堅散結；故解毒是風濕性疾病后期一種重要的治療方法，主要是由于疾病后期多種病理因素蘊結成毒或前中期長期使用激素及免疫抑制劑，對皮痹而言，適當加入金銀花、土茯苓、牡丹皮、白花蛇舌草、雷公藤等藥物以解毒抗炎、調節(jié)免疫，有利于該病的治療。

2.4 皮痹“化伏”需注重臨床分期和辨臟腑的結合

辨證論治一直是中醫(yī)藥診療的特色，是中醫(yī)認識疾病與治療疾病的基本原則，辨臟腑是中醫(yī)辨證體系中重要組成部分，主要是辨臟腑的陰陽、氣血、虛實和寒熱。硬皮病在早期主要累及局部皮膚，中期累及范圍明顯擴大累及關節(jié)、肌肉，在晚期伏邪可累及肺、心、腎、胃等多個臟器，隨著病情的進展，各臟腑成為中西醫(yī)治療的重點。故該病的治療應根據其臨床分期、累及臟腑的不同分五臟六腑分治，并根據伏邪入侵后陰陽、氣血、虛實、寒熱的不同，結合辨證論治原則，確立具體的治法。硬皮病一旦病傳入臟腑，其預后不佳，故對于該病的證治目前尚無定論，但應早診斷、早治療，是延長患者存活期，該病病情趨于穩(wěn)定和臨床緩解的關鍵。

3 驗案舉隅

患者，女，32歲，公司職員，2012年12月8日因“雙手雷諾現(xiàn)象2年，指端皮膚腫脹變硬1年”就診。2年前雙手開始出現(xiàn)遇冷發(fā)白、變紫，無明顯關節(jié)疼痛。1年前開始出現(xiàn)雙手指端皮膚腫脹、變硬，面部緊繃感。曾就診查總抗中性粒細胞漿抗體：1∶1000；類風濕因子、紅細胞沉降率C-反應蛋白升高，抗RNP/sm、抗著絲點抗體(+)?？滔掳Y：雙手指端雷諾現(xiàn)象明顯，指端皮膚腫脹變硬，面部緊繃感明顯，關節(jié)無明顯腫脹疼痛，怕風怕冷明顯，汗出正常，偶有干咳，大小便可，夜寐安，月經正常。查體：雙手指端皮膚腫脹、變硬，無皮損，雙手皮膚顏色較他處變暗，全身多關節(jié)無明顯壓痛，雙手指端雷諾激發(fā)試驗(+)，皺眉、鼻唇溝存在。舌質紅，苔薄白，有瘀點，脈弦細。西醫(yī)診斷：局限性硬皮病。中醫(yī)診斷：皮痹(脾腎陽虛，痰瘀痹阻)。方藥如下：麻黃10 g、桂枝10 g、赤芍10 g、白芍20 g、紅花6 g、熟地黃15 g、金銀花10 g、細辛3 g、丹參10 g、生地黃20 g、白術10 g、膽南星10 g、土茯苓20 g、炙甘草6 g，28劑，水煎250 mL，早晚飯后服用。二診：服上方28劑，雙手雷諾現(xiàn)象較前無明顯改善，指端皮膚腫脹較前稍好轉，硬化改善不顯，面部緊繃感稍緩解，大便稍稀，每日2～3次，舌質淡紅，有瘀點，苔薄白，脈弦細，月經正常。調方如下：原方去生地黃、細辛，改白芍為炒白芍20 g，金銀花減為6 g，加生薏苡仁20 g、當歸10 g、淫羊藿10 g、雷公藤先煎10 g。上方28劑，水煎250 mL，早晚飯后服用。三診：繼服上方28劑后，雙手雷諾現(xiàn)象較前好轉，指端皮膚腫脹硬化較前好轉，面部緊繃感亦好轉。三年后隨診該患者，病情控制可，未有特殊不適，自覺癥狀改善明顯，至今癥情平穩(wěn)。

按語 本病屬中醫(yī)“皮痹”范疇，從伏邪切入，筆者認為本病由于風、寒、濕三氣雜至，久伏體內，久釀成痰、瘀、毒三種病理產物，這三種病理產物是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素，故將其列為主要伏邪，將化痰活血解毒貫穿本病始終；皮痹首傷于肺，伏邪存于肺絡，故治療當以通補肺絡為先，陽虛寒凝為主要病機，故應輔溫腎助陽。故上方君用麻黃、桂枝、淫羊藿溫陽散寒，熟地黃補腎益精，赤芍、紅花、丹參、當歸活血化瘀通脈，金銀花、土茯苓、生薏苡仁清熱解毒，白芍、生地黃、雷公藤涼血解毒、調節(jié)免疫，白術、炙甘草健脾補氣，膽南星化痰通絡，諸藥合用助陽而鼓邪外出，調和氣血以通脈。

4 結語

硬皮病患者病情復雜，遷延不愈，病情反復，日久損傷內臟。皮痹主要是因為先天稟賦不足；或飲食情志、勞倦內傷損傷脾胃，以致伏邪，伏而成痹。本文主要從伏邪學說出發(fā)，認為痰、瘀和毒是本病的內生伏邪，肺絡是伏邪流竄的主要通路，陽虛寒凝是內生伏邪的主要機制，其與肺、脾及腎臟腑失調密切相關。治療上以“化伏”為主要原則，以通補肺絡為先，佐以溫腎健脾，貫以活血化瘀解毒這三種治法，注重其臨床分期與辨臟腑的結合，同時強調早診斷，早治療，防止傳變，這對于臨床療效的提高具有較大的意義。

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(本文編輯： 王馨瑤)

712046 咸陽，陜西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[秦松林(碩士研究生)、李紹林、張曉娜(碩士研究生)、張艷青(碩士研究生)、魏敏惠]

秦松林(1989- )，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結合治療急性胰腺炎。E-mail：woshishu.xu@qq.com

魏敏惠(1961- )，女，本科，副教授，碩士生導師。研究方向：中藥作用的分子生物學機制研究。E-mail：3553159355@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.016

2016-12-18)