丁桂林等

【摘 要】目的：探討擴(kuò)心病患者在搶救并行CRT-D術(shù)前，中，后的護(hù)理要點(diǎn)。方法：2015年4月，我科采用藥物和介入手術(shù)治療擴(kuò)心病并安置三腔起搏器患者，針對(duì)相關(guān)護(hù)理問題采取具體措施。結(jié)果：患者術(shù)后隨訪心慌胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論：護(hù)士應(yīng)迅速搶救，正確評(píng)估患者心理問題，溝通并規(guī)范術(shù)前，中，后護(hù)理，是保障手術(shù)成功，增加患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】擴(kuò)張型心肌??；CRT-D；搶救；護(hù)理；健康宣教

擴(kuò)張性心臟病（dilated cardiomyopathy，DCM）主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮期功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭，是心血管病的重要死亡之一。病因迄今不明，除特發(fā)性、家族遺傳性外，近年來(lái)認(rèn)為持續(xù)病毒感染是其重要原因，持續(xù)病毒感染對(duì)心肌組織的損傷，自身免疫包括細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷等可導(dǎo)致或誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。臨床上治療主要擴(kuò)血管藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑，β受體阻滯劑等長(zhǎng)期口服，不但能控制心衰而且還能延長(zhǎng)存活時(shí)間。但對(duì)一些重癥晚期患者；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）〈30%和NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，QRS增寬大于120ms；研究已經(jīng)證實(shí)，心臟在同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）可改善心力衰竭患者的臨床癥狀，植入式心臟復(fù)律除顫（implanp cardiac defibrilla-tor，ICD）能有效預(yù)防心臟性猝死[1-3]。因此植入具有CRT和ICD雙重功能的裝置（CRT-D）已成為擴(kuò)張型心肌病患者的最佳治療方案。2015年4月，我院心內(nèi)科成功安置1例心臟三腔CRT-D起搏器，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者：男，57歲，因反復(fù)心慌，胸悶9年，再發(fā)加重1周于2015年3月29日入院。T36.2℃ P80次/分R19次/分BP98/70mmHg.意識(shí)清楚，9年前開始在活動(dòng)后出現(xiàn)心慌、胸悶、氣促，嚴(yán)重時(shí)氣喘、呼吸困難，下肢浮腫等心衰表現(xiàn)。夜間不能平臥，無(wú)頭暈、黑蒙、暈厥及視物旋轉(zhuǎn)。血BNP2410pg/ml↑，心超示左心室增大，二尖瓣主動(dòng)脈瓣反流（LVD70mm，LVS62mm，LA49mm，EF24%），肺動(dòng)脈高壓（中度）；動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，頻發(fā)房早，頻發(fā)室早（6816個(gè)），短陣室速（81陣），ST-T變化。診斷：擴(kuò)張型心肌病 心功能Ⅳ級(jí) 頻發(fā)室早 短陣室速。醫(yī)囑予藥物控制心衰，胺碘酮口服，因行CRTD術(shù)，故暫停拜阿司匹林。2015-04-06患者行CRT-D植入術(shù)，術(shù)后T36.2℃ P72次/分 R19次/分.BP100/70mmHg，術(shù)后第8天植入起搏器囊袋切口拆線，術(shù)后第14天出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 搶救護(hù)理

（1）患者訴心慌、胸悶，急查血BNP示2410pg/ml↑，遵醫(yī)囑予NS20ml+西地蘭0.2mg靜推，NS10ml+托拉塞米20mg靜推，患者仍訴心慌、胸悶，心率90次/分，聽診心律不齊，每分鐘可聞及早搏5次/分左右，心尖區(qū)可及3/6級(jí)收縮期雜音，心界擴(kuò)大，腹軟；神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，遵醫(yī)囑予胺碘酮0.2g口服，NS10ml+托拉塞米10mg靜推，患者訴心慌、胸悶較前好轉(zhuǎn)，患者又訴小腿抽搐，遵醫(yī)囑NS10ml+葡萄糖酸鈣20ml靜推。床邊備好急救藥品和除顫儀，吸引器等搶救器材，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，快速給予靜脈用藥，參加搶救護(hù)士進(jìn)行合理分工，相互協(xié)作，服從指揮，有條不紊，執(zhí)行醫(yī)囑并做好搶救用藥記錄及時(shí)補(bǔ)記護(hù)理記錄。

（2）密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，入CCU病房，專人護(hù)理，持續(xù)心電，血壓，氧飽和度監(jiān)測(cè)，關(guān)注心電圖 以及病人意識(shí)，呼吸，血壓，瞳孔，尿量等的變化。準(zhǔn)確記錄液體出入量，防止電解質(zhì)紊亂。

（3）患者心慌、胸悶時(shí)，給予高枕臥位，氧氣3L/min持續(xù)吸入，床欄使用中，床邊備心電監(jiān)護(hù)。注意觀察患者心率、心律、ST段，血氧飽和度，有無(wú)室早室速等。

（4）患者心慌、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)后，應(yīng)根據(jù)心功能分級(jí)指導(dǎo)活動(dòng)量，留陪客一人，予控制心室率（美托洛爾，穩(wěn)心顆粒）、控制心衰（利尿劑，地高辛）等藥物知識(shí)宣教。完善后決定符合植入CRT-D指征，密觀病情變化。

2.2 術(shù)前護(hù)理

（1）做好心理護(hù)理：護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，講解安裝起搏器的必要性，通過各種卡片，圖譜向患者講解手術(shù)的大致過程及安裝起搏器的型號(hào)，價(jià)位，使用壽命。使患者了解有關(guān)知識(shí)，明白手術(shù)的重要性，以減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，并說明此項(xiàng)手術(shù)的安全問題及有關(guān)并發(fā)癥。

（2）積極完善術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，術(shù)前3天停用阿司匹林，做好皮膚準(zhǔn)備，訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前排空膀胱。

（3）描記心電，記錄病人心率，測(cè)量生命體征，并做造影劑及抗生素的皮試。

2.3 術(shù)中過程

在局部麻醉下，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺法送入導(dǎo)管電極分別置入右心房，右心室及冠狀靜脈竇插入其分支血管起搏左心室，在植入左心室冠狀靜脈竇內(nèi)電極之前，先進(jìn)行逆行造影。了解冠狀靜脈竇分支血管的情況，所選用的是美敦力導(dǎo)引導(dǎo)管，在PTCA導(dǎo)絲指引下，將左室電極定位在后靜脈。右室電極導(dǎo)線至右室心尖部。右房電極至右心耳，測(cè)試起搏參數(shù)后，固定電極。連接電極線至起搏器縫合左胸前皮下囊袋。一般起搏器手術(shù)需要1.5-3小時(shí)，值得注意的是右心室和左心室電極的頭端盡可能距離最大，以利于植入?yún)?shù)設(shè)定。

2.4 術(shù)后護(hù)理

（1）體位及活動(dòng)，術(shù)后患者臥床3天，平臥24小時(shí)，限制左上肢活動(dòng)，禁止右側(cè)翻身，手術(shù)囊袋切口0.5Kg鹽袋壓迫切口10小時(shí)，鹽袋包裹松緊應(yīng)適宜，以便于局部貼近皮膚，達(dá)到良好的壓迫止血效果。24-48小時(shí)可取半臥位，72小時(shí)后允許下床在室內(nèi)輕度活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度，以免造成電極的脫位，并使患者及家屬有足夠的重視。一周拆線后可加大幅度做抬臂、擴(kuò)胸或爬墻等運(yùn)動(dòng)，直到手臂可舉過頭頂摸到對(duì)側(cè)耳垂。盡量恢復(fù)正常肢體功能是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的保證。

（2）術(shù)后給予低鹽低脂，富含蛋白質(zhì)和纖維素的清淡易消化食物，保持大便通暢，日常大便干燥的患者可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致電極脫落。

（3）術(shù)后心電監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察患者心率、心律、起搏器工作狀態(tài)，起搏信號(hào)有無(wú)脫落等。如發(fā)現(xiàn)室性心律，心房顫動(dòng)等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)注意詢問患者安裝起搏器后有無(wú)不適感。

（4）皮膚的護(hù)理。術(shù)后次日切口換藥時(shí)注意觀察皮膚的色澤及局部有無(wú)血腫現(xiàn)象。重點(diǎn)要觀察傷口有無(wú)出血。一周內(nèi)每天給患者換藥。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，麻醉開始時(shí)使用，以免防止傷口感染及全身感染。7-10天拆線。

3 健康指導(dǎo)

（1）重視術(shù)后隨訪，出院后半年內(nèi)每1-3個(gè)月隨訪一次，情況穩(wěn)定后每半年隨訪一次，接近起搏器使用年限應(yīng)縮短隨訪時(shí)間。

（2）自查自測(cè)心率每日2次，每次至少3分鐘，求其平均值并做記錄，每分鐘少于設(shè)置頻率10%或出現(xiàn)安裝起搏器前癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

（3）患者出院后應(yīng)隨身攜帶起搏器識(shí)別卡，寫明個(gè)人資料，安裝起搏器的時(shí)間，產(chǎn)品型號(hào)，起搏方式，預(yù)制頻率等，以便就醫(yī)或通過機(jī)場(chǎng)安檢門時(shí)順利通過檢查。

（4）避開磁場(chǎng)和高壓電的高壓電纜、核磁、激光、理療、電勺設(shè)備等。接聽手提電話時(shí)應(yīng)離起搏器15厘米以上。家用電器一般不影響起搏器工作，但患者一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)頭暈、胸悶等不適，應(yīng)立即離開現(xiàn)場(chǎng)或不再使用該種電器。

（5）注意保持起搏器埋置處皮膚干凈清潔，避免碰撞。洗澡時(shí)勿用力擦揉，以防起搏頻率加速。

（6）建立良好的生活習(xí)慣戒煙酒，保持樂觀的情緒，避免激動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，防止受涼。人工起搏器的安裝只是解決了心率的問題。患者本身若有心臟病或心功能不全應(yīng)根據(jù)病情堅(jiān)持用藥，從而提高患者的生活質(zhì)量。[4]

4 小結(jié)

起搏器植入術(shù)發(fā)展迅速的今天，對(duì)患者的精心護(hù)理和適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)尤為重要，這就要求護(hù)士不斷更新護(hù)理理念，探索新的護(hù)理及指導(dǎo)方法，從而使患者早日康復(fù)并提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Buiton AE，LeeKL，F(xiàn)isher JD.etal A randomized study investigators[J].Nengk.J Med，1999，341：1882-1890.

[2]Mushlin AI，Hall WJ，ZwanzigerJ，et al.[J].Multicenter automatic defibrillator implantable trial Circulation，1998，97：2129-2135

[3]Kuck KH，CappatoR，SiebelsJ，et al.Randomized[J].Circulation2000， 102：748-754

[4]劉森玲，李衛(wèi)華，高佩音等.安置永久起搏器病人出院前的健康指導(dǎo)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2005（11）：73-74.