陳虎 鈄金法

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎后腸狹窄臨床特點和治療現(xiàn)狀

陳虎 鈄金法

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是新生兒期最常見的急腹癥，好發(fā)于早產(chǎn)兒，早產(chǎn)和敗血癥是易感因素，易導(dǎo)致腸壞死和腸穿孔。由于NEC的早期診斷和有效的保守治療及手術(shù)治療水平的提高，NEC搶救成功率顯著提高，但NEC導(dǎo)致的并發(fā)癥隨之增加。腸狹窄是NEC后最常見的繼發(fā)性病變，發(fā)生率約為11.0%～35.0%。腸狹窄的早期癥狀缺乏特異性，易于漏診或誤診，繼而引起生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良甚至出現(xiàn)穿孔、敗血癥和死亡等后果。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎； 腸狹窄； 臨床特點

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是一種常見的新生兒急腹癥，發(fā)病迅速，早期診斷困難，病死率高，并發(fā)癥多。NEC最早被描述成壞死性潰瘍性結(jié)腸炎[1]。NEC的病因病理并不完全清楚，75.0%的病例發(fā)生在早產(chǎn)兒，特別是破胎膜延長有胎膜炎或出生時有窒息的新生兒。張力過高的配方奶喂養(yǎng)或經(jīng)過換血治療的新生兒中發(fā)病率也較高。在早產(chǎn)兒中NEC發(fā)生率為3.0%～5.0%，取決于嬰兒出生時的胎齡[2-3]，病死率可達50.0%[4]。隨著研究的深入以及醫(yī)療水平的提高，大多數(shù)患兒經(jīng)過急性期治療后病情逐步穩(wěn)定，但NEC患兒經(jīng)治療后各種并發(fā)癥的發(fā)生率有所升高。NEC患兒急性期常常并發(fā)腸穿孔、腸壞死及敗血癥、腹膜炎等，后期則易發(fā)生腸狹窄、短腸綜合征和膽汁淤積性肝病。腸狹窄是NEC后最常見的繼發(fā)性病變，可發(fā)生在保守治療后或手術(shù)造口后，且NEC后腸狹窄的發(fā)生與NEC的嚴(yán)重程度相關(guān)，以Bell分期來講，Ⅱ期、Ⅲ期的患兒更容易在NEC治愈后發(fā)生腸狹窄。

一、NEC后腸狹窄的臨床特點

1.病因及病理：NEC并發(fā)的腸狹窄系繼發(fā)性腸狹窄，有別于新生兒先天性腸狹窄或腸閉鎖。繼發(fā)于NEC的腸狹窄的發(fā)生率為11.0%～35.0%[5]。有研究證明，任何引起新生兒腸道損傷和腸系膜血管缺血的原因，均可導(dǎo)致腸狹窄甚至腸閉鎖，腸內(nèi)肌層的缺血性損傷在NEC的發(fā)病中起重要作用[6]。對于繼發(fā)性腸狹窄及腸閉鎖的原因，目前有幾個觀點，多數(shù)學(xué)者認為繼發(fā)性腸狹窄及腸閉鎖是血栓及炎癥造成的腸壁缺血性損傷修復(fù)的結(jié)局，尤其是既往有腸道炎癥性疾病的患兒。局部腸道炎癥反應(yīng)導(dǎo)致膠原沉積、纖維化和傷口收縮，形成腸腔的狹窄或完全性梗阻[4，7]。亦有學(xué)者提出腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腸黏膜血流量下降，從而引起腸缺血甚至壞死，遠期可引起腸狹窄。Erskine[8]指出，血管栓塞可能是患兒出生幾周后發(fā)生腸狹窄及腸閉鎖的主要原因，來源于母體胎盤或出生后的交叉輸血的血栓定居于患兒腸系膜血管，然后導(dǎo)致腸壁局部的缺血及炎癥，炎癥也促進了腸壁微循環(huán)的血栓形成，隨著缺血段腸管的血管側(cè)支建立及腸壁壞死組織的吸收，最終導(dǎo)致腸管狹窄甚至閉鎖。另一種觀點認為，機械性壓力可能是部分繼發(fā)性腸狹窄及閉鎖的發(fā)生機制。如腸粘連帶、腸管及其系膜供血血管被索帶壓迫，導(dǎo)致腸壁的供血中斷，腸壁缺血壞死、炎癥及重吸收最終發(fā)展成腸狹窄或閉鎖[9]?？梢源_定的是，只要造成腸壁局部血供障礙、持續(xù)炎癥和壞死組織吸收，三者共同作用，繼而發(fā)生腸狹窄，隨著病情延續(xù)可能會出現(xiàn)腸閉鎖。NEC后腸管節(jié)段性缺血損傷后，瘢痕修復(fù)形成的腸閉鎖少見，繼發(fā)于非NEC相關(guān)疾病的腸狹窄、腸閉鎖的情況也十分罕見[10]。

2.發(fā)生的時間和部位：繼發(fā)性腸狹窄是NEC后最常見的短期并發(fā)癥，平均29.7天[11]。Goettler等[12]報道了1例于NEC后11年繼發(fā)了腸狹窄。腸狹窄發(fā)生的時間差異考慮患兒的奶量耐受程度不同及NEC分期不同。Schimpl等[13]研究發(fā)現(xiàn)，NEC治愈后平均49天出現(xiàn)腸狹窄。出現(xiàn)時間差異可能的原因是禁食時間的長短不同。Radhakrishnan等[14]在NEC治愈后14天準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)前常規(guī)行消化道造影即能發(fā)現(xiàn)腸狹窄的存在，且經(jīng)手術(shù)治療后沒有出現(xiàn)遲發(fā)的腸狹窄。腸狹窄出現(xiàn)的部位主要以結(jié)腸和末端回腸為主，可能與回盲部的解剖位置及功能特殊性相關(guān)[13]。腸狹窄80.0%以上是發(fā)生在結(jié)腸，其中50.0%以上發(fā)生在左橫結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸之間，脾區(qū)是最易受累的區(qū)域。Geber指出左半結(jié)腸的血流低于其他腸段，結(jié)腸的活動也伴隨減少，尤其是脾區(qū)，是腸系膜上和腸系膜下動脈供血的終端，對缺血的敏感性相應(yīng)的增加，所以是狹窄的常見部位。需要強調(diào)的是，腸狹窄有很大的可能性是多發(fā)的，故術(shù)中需探查所有腸段以防多發(fā)腸狹窄。

二、NEC后腸狹窄的診斷

1.臨床表現(xiàn)：NEC后腸狹窄患兒的臨床表現(xiàn)主要為恢復(fù)飲食后，反復(fù)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，如胃潴留，嘔吐，腹脹，便秘等。表現(xiàn)為NECⅠ、Ⅱ期患兒經(jīng)保守治療成功后，恢復(fù)飲食后反復(fù)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，胃潴留，嘔吐，腹脹，排便次數(shù)和量減少；NECⅡ、Ⅲ期患兒在保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，胃腸減壓引流出黃綠色液體，排便減少。腸狹窄嚴(yán)重程度不同或梗阻位置不同，其癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)生時間均有不同，腸狹窄嚴(yán)重或梗阻位置較高的患兒，癥狀出現(xiàn)的早，反之癥狀出現(xiàn)的較晚。對于腸造口的患兒，狹窄段往往在造口遠端，則可無明顯的臨床癥狀。NEC后腸狹窄患兒的臨床表現(xiàn)與其他疾病引起的腸梗阻的臨床表現(xiàn)并無差異，但患兒既往都有NEC病史或不典型NEC病史[10]，就要求臨床醫(yī)生仔細詢問既往病史。

2.輔助檢查：NEC后腸狹窄的診斷，首先推薦消化道造影，包括上消化道造影和結(jié)腸造影[11]。NEC后腸狹窄多發(fā)生于結(jié)腸，所以結(jié)腸造影為首選檢查方法[2]。不管是上消化道造影還是結(jié)腸造影，由于造影劑無法順利通過狹窄段，造影檢查只能顯示最近端和最遠端的狹窄段，而兩者之間的狹窄段無法顯示，需要術(shù)中仔細探查。腹部立位平片在診斷NEC后腸狹窄有一定的參考價值，多數(shù)可表現(xiàn)為某一固定擴張的腸袢或低位腸梗阻，梗阻近端腸管擴張明顯[11]。狹窄或閉鎖位置處于小腸的患兒可表現(xiàn)為階梯樣氣液平，梗阻遠端可表現(xiàn)為無腸道氣體顯示的密實影，或只有少量腸道氣體顯示。

三、NEC后腸狹窄的治療

1.外科手術(shù)：大多數(shù)學(xué)者采?、衿讵M窄段切除腸吻合，以及必要時腸活檢手術(shù)。也有些學(xué)者采取了切除狹窄段行腸端端吻合術(shù)，于其近端行保護性的腸造口，Ⅱ期再行腸造口關(guān)閉術(shù)[11]。隨著認識的加深，目前多數(shù)主張Ⅰ期行腸切除吻合術(shù)[11，15]。術(shù)中應(yīng)注意探查所有腸段以防多發(fā)狹窄，對于多發(fā)腸狹窄應(yīng)根據(jù)多發(fā)狹窄腸管間的距離決定腸吻合口的數(shù)量[15]。隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，部分患兒可行腹腔鏡探查治療NEC后腸狹窄[16]。腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，探查范圍廣以及并發(fā)癥減少等優(yōu)點，可有效避免腹部長切口，防止過多的腸管暴露以及損傷，減少腹腔內(nèi)腸粘連。

2.伴發(fā)畸形的處理：(1)早產(chǎn)兒持續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)：嚴(yán)重的先天性心臟病使新生兒發(fā)生NEC的風(fēng)險增加[17]。PDA是新生兒中常見的先心病之一，是早產(chǎn)兒或極低出生體重兒出生后早期常見的伴發(fā)畸形，可引起嚴(yán)重的臨床后果，特別是體重小于1.0 kg的超低出生體重兒，隨著肺通氣和氧合的提高，肺血管阻力下降，體循環(huán)阻力增大，使流經(jīng)動脈導(dǎo)管的血流量左向右分流增大，因此產(chǎn)生血流動力學(xué)和呼吸功能紊亂，不利于術(shù)后肺功能和消化道功能的恢復(fù)。大的導(dǎo)管分流可減少舒張期血流，使體循環(huán)缺血，導(dǎo)致腸道組織缺血，不利于NEC后腸狹窄的手術(shù)治療，甚至再次發(fā)生NEC的可能性增加。有研究通過超聲測量證實，PDA早產(chǎn)兒腸道血流減少、流速降低，而且導(dǎo)管關(guān)閉后，腸道血流及流速正常[18]。因此，NEC后腸狹窄患兒伴發(fā)PDA分流增加，需術(shù)前或術(shù)中同時行PDA結(jié)扎術(shù)閉合導(dǎo)管。(2)腹股溝斜疝：腹股溝斜疝是常見的小兒外科常見疾病之一，早產(chǎn)兒、低出生體重兒及嚴(yán)重畸形患兒的發(fā)病率更高。由于新生兒腹股溝管的解剖特點，垂直而短，且內(nèi)徑窄小，外環(huán)口和內(nèi)環(huán)口幾乎緊貼[19]，且小兒腹腔臟器的發(fā)育相對早于腹壁，造成腹腔內(nèi)容物較多，腹腔壓力相對大，因此腹股溝斜疝嵌頓幾率較高。小兒腸組織相對脆弱，一旦嵌頓，易發(fā)生絞窄壞死，甚至有睪丸壞死、卵巢壞死等危險，嚴(yán)重者危及生命。因此，NEC后腸狹窄患兒伴發(fā)腹股溝斜疝，術(shù)中一并處理。

3.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療：NEC后腸狹窄患兒，尤其是小腸造口術(shù)后患兒，由于解剖生理的改變，易出現(xiàn)腸液大量丟失、營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)紊亂等問題[20]。營養(yǎng)支持治療包括腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持和腸外營養(yǎng)(PN)支持。若無禁忌證，EN應(yīng)盡早開始。當(dāng)患兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，完全或部分由PN來滿足機體代謝及生長發(fā)育的需要。根據(jù)患兒的營養(yǎng)需求量、預(yù)期的持續(xù)時間和個體狀況來選擇是周圍靜脈輸注還是中心靜脈輸注[21]。長期PN易出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、代謝紊亂、膽汁淤積、肝損害等相關(guān)并發(fā)癥，其中PN相關(guān)膽汁淤積(PN-associated cholestasis，PNAC)是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，極少數(shù)可以發(fā)展為膽汁淤積性肝硬化或肝功能衰竭。PNAC的發(fā)生率在已發(fā)表的研究和報道中差異很大，為10.0%～60.0%[22]。PNAC的發(fā)病機制目前尚未完全清楚，主要因素有：(1)早產(chǎn)兒、低出生體重兒；(2)較長時間的禁食和(或)全腸外營養(yǎng)持續(xù)時間過；(3)PN高熱卡配方的供；(4)PN配方中脂肪劑量過大；(5)感染；(6)氨基酸的種類、腸衰竭、氧化應(yīng)激、微量元素不平衡、低蛋白血癥等也與PNAC有關(guān)[22]。對于PNAC的治療，首先是減少和停止PN，逐步恢復(fù)進食；其次是避免高熱量喂養(yǎng)；研究新的脂肪乳劑[23]。近期國外研究表明魚油脂肪乳劑在治療PNAC中，發(fā)病率和死亡率顯著下降。魚油脂肪乳劑包含極少的植物甾醇，富含ω-3脂肪酸和生育酚，防止肝細胞損傷和膽汁淤積[24-26]。魚油脂肪乳劑可以有效的逆轉(zhuǎn)PNAC，魚油的使用使患兒在接受長時間的PN而無膽汁淤積或肝功能衰竭[27]。術(shù)中探查膽道若發(fā)現(xiàn)有膽汁淤積，可行膽道沖洗，必要時行膽道造影檢查排除膽道畸形。但是否需要常規(guī)行膽道引流有待商榷。

4.預(yù)后：影響NEC后腸狹窄預(yù)后的因素較多，包括患兒成熟度及出生體重、伴發(fā)畸形和病變范圍、確診時間與手術(shù)時機、腸管切除范圍、圍手術(shù)期處理、伴發(fā)畸形及處理。對于小腸造口患兒的預(yù)后，個體差異很大，造口部位、剩余小腸長度、是否保留回盲瓣、結(jié)腸是否完整、是否發(fā)生并發(fā)癥以及關(guān)閉造口時機的選擇，都是重要因素，條件允許的情況下應(yīng)早做關(guān)閉造口手術(shù)[28]。有學(xué)者認為，NEC后腸狹窄常發(fā)生在造口術(shù)后第6～10周左右，應(yīng)盡量推遲到造口術(shù)后10～12周關(guān)閉造口，可以在關(guān)閉造口的同時處理腸狹窄問題，此時患兒體重在2.5～3.0 kg，能較好的耐受手術(shù)[28]。

腸狹窄是NEC后最常見的繼發(fā)性病變。NEC后若患兒出現(xiàn)反復(fù)喂養(yǎng)不耐受，嘔吐、腹脹等癥狀，需考慮伴發(fā)腸狹窄。狹窄段常發(fā)生于結(jié)腸和末端回腸，以結(jié)腸為主，且有多發(fā)狹窄的可能?；純耗c切除腸吻合術(shù)后一般恢復(fù)良好，部分病情危重患兒，需行保護性的腸造口。NEC患兒常伴發(fā)其他畸形如PDA、腹股溝斜疝等，可術(shù)中同時處理。

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Clinicalfeaturesandtreatmentsoftheneonatalintestinalstenosisafternecrotizingenterocolitis

CHENHu，DOUJinfa.

(thePeople'shospitalofShaoxingcity，Shaoxing312000，China；theaffiliatedChildren'shospital，ZhejiangUniversity，Hangzhou310000，China)

Neonatal necrotizing enterocolitis(NEC)is a common acute abdomen in newborns.Premature infants，especially who have ever involved in infection or anoxia，are quite liable to NEC.NEC is likely to cause intestinal necrosis or intestinal perforation.As the neonatology develops，the survival rate of premature infant and very low birth weight(VLBW)improves too，which at the same time increases the incidence of NEC in newborns.The increasing early diagnosis rate of necrotizing enterocolitis，effective conservative or surgical treatments are saving more and more NEC infants，which also bring higher incidences of NEC complications.Enterostenosis is the most common complication of NEC patient who was given a conservative treatment，and its incidence is as high as 15%～57%.It is difficult to differentiate from feeding difficulties and gastroenteritis due to the lack of specific clinical manifestations in early enterostenosis，which makes the early diagnosis of enterostenosis seems difficult and missed diagnosis or misdiagnosis occurred.Enterostenosis may cause growth retardation，malnutrition or even severe consequences such as enterobrosis，sepsis or death.At present，enterostenosis of NEC has already attracted various medical workers' attention.Basing on all of the above，our paper took a review on the progress of diagnosis and surgical treatments to enterostenosis.

neonatal necrotizing enterocolitis； enterostenosis； clinical features

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.023

浙江省紹興市人民醫(yī)院(陳虎)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(鈄金法)

鈄金法，Email：toujinfa@zju.edu.cn

2017-11-06)

楊澤平)