胡阿威，夏成焱，夏春明，何振華，汪 平，劉 勝，程智濤，陳 剛

·臨床論著·

鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較

胡阿威1，夏成焱2，夏春明1，何振華1，汪 平1，劉 勝1，程智濤1，陳 剛1

目的 比較鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。 方法 將60例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者按治療方法不同分為鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組(A組，30例)和雙Endobutton鋼板內(nèi)固定組(B組，30例)，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度以及術(shù)后6個月疼痛VAS評分、復(fù)位丟失量、Karlsson功能評分。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時間6～12個月。手術(shù)時間：A組為(60.3±7.4)min，B組為(88.5±7.6)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量：A組為(56.4±8.2)ml，B組為(105.4±8.3)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；切口長度：A組為(7.2±0.5)cm、B組為(6.3±0.4)cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月疼痛VAS評分：A組為(1.1±0.8)分，B組為(1.0±0.8)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月復(fù)位丟失量：A組為(0.28±0.08)mm、B組為(0.35±0.07)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月Karlsson功能評分優(yōu)良率：A組為26/30(86.7%)，B組為27/30(90.0%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 雙 Endobutton 鋼板與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位均能取得良好的臨床療效，兩種方法各有利弊，臨床可根據(jù)患者需要和術(shù)者經(jīng)驗選擇合適的手術(shù)方式。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；雙Endobutton 鋼板；對比研究

2013年3月～2016年3月，我們采用鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton 鋼板治療60例RockwoodⅡ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組60例，男41例，女19例，年齡18～65歲。均為單側(cè)損傷，按Rockwood分型[1]：Ⅱ型5例，Ⅲ型20例，Ⅳ型30例，Ⅴ型5例。交通傷20例，摔傷 40例。按照治療方法不同分為兩組：① 鎖骨鉤鋼板組(A組)：30例，男 20 例，女10 例，年齡 18～65歲；左側(cè)18例，右側(cè)12例。② 雙Endobutton 鋼板組(B組)：30例，男21例，女9例，年齡 19～64 歲；左側(cè)19例，右側(cè)11例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時間為受傷后 7～10 d。

1.2 手術(shù)方法 頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。患者取仰臥位，墊高患肩。取鎖骨遠(yuǎn)端橫弧形切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理破碎的關(guān)節(jié)盤，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。① A組：將鎖骨鉤鋼板的鉤部于肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下，鋼板置于鎖骨上方，下壓鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，固定鋼板。C臂機透視顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，縫合修復(fù)喙肩韌帶、喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。② B組：顯露喙突和鎖骨遠(yuǎn)端，明確喙鎖韌帶(錐狀韌帶與斜方韌帶)在鎖骨上的附著點，清理肩鎖關(guān)節(jié)，稍過度復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針臨時固定肩鎖關(guān)節(jié)。于喙突基底部和喙鎖韌帶鎖骨上附著點處鉆孔，雙Endobutton鋼板系統(tǒng)重建錐狀韌帶并在鎖骨端固定，強生不可吸收線重建斜方韌帶、喙肩韌帶、肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊。C 臂機透視顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，拔除克氏針，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后3 d疼痛緩解后即開始患肢功能鍛煉，患肩給予肩關(guān)節(jié)固定帶外固定4周，6 周后肩關(guān)節(jié)主動加強功能鍛煉，3個月內(nèi)避免患肢持重。A組于術(shù)后3～6個月取出內(nèi)固定，B組內(nèi)固定不取出。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。兩組患者切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染及皮膚壞死。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后6個月疼痛VAS評分、術(shù)后6個月復(fù)位丟失量見表1。A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量短(少)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組切口長度、術(shù)后6個月疼痛VAS評分優(yōu)于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后6個月復(fù)位丟失量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月Karlsson功能評分[2]B組優(yōu)于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。A組有1例取出內(nèi)固定后現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，B組有1例術(shù)后出現(xiàn)鋼板移位。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的特點及治療原則 肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰內(nèi)側(cè)構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，內(nèi)有關(guān)節(jié)盤，是微動關(guān)節(jié)，活動度約20°；肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依靠周圍的韌帶及關(guān)節(jié)囊，其中肩鎖韌帶和喙鎖韌帶是重要的穩(wěn)定裝置，喙鎖韌帶維持垂直方向的穩(wěn)定，肩鎖韌帶維持水平方向的穩(wěn)定。在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中,關(guān)鍵是復(fù)位和維持復(fù)位,并修補喙鎖韌帶[3]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型有Tossy分型和Rockwood分型兩種，目前臨床多采用Rockwood分型。對于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位RockwoodⅠ、Ⅱ型損傷多主張保守治療，但Ⅱ型損傷保守治療無效后可行手術(shù)治療；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷則多主張早期手術(shù)治療，而Ⅲ型損傷治療方案目前存在爭議。一般認(rèn)為，根據(jù)傷前活動水平及個人要求，采取個體化治療或經(jīng)過一段時間保守治療后仍存在持續(xù)肩痛及肩胛帶功能障礙，可選擇手術(shù)治療。筆者主張，因肩鎖關(guān)節(jié)脫位外固定不確切，陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療不理想，對于Ⅱ型損傷若患者肩部凸起畸形及功能受限明顯并要求手術(shù)治療時仍可行手術(shù)治療，Ⅲ型損傷的年輕患者，為改善肩部功能及外形美觀，在無明確手術(shù)禁忌下盡可能早期手術(shù)治療。

圖1 患者，男，57歲，左肩鎖關(guān)節(jié)脫位 A.術(shù)前X線片，顯示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅱ型；B.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片，顯示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位良好 圖2 患者，男，19歲，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位 A.術(shù)前X線片，顯示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位RockwoodⅢ型，右鎖骨遠(yuǎn)端撕脫性骨折；B.雙Endobutton鋼板術(shù)后X線片，顯示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位良好

表1 兩組手術(shù)各項指標(biāo)比較

與A組比較：*P<0.05

表2 兩組患者術(shù)后6個月Karlsson功能評分比較(例)

3.2 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)、缺點 鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有良好的抗旋轉(zhuǎn)性，提供水平和垂直雙向穩(wěn)定性，臨床效果優(yōu)良，目前已是肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療首選內(nèi)固定。鎖骨鉤鋼板通過與鎖骨外形的解剖設(shè)計，達(dá)到與鎖骨的良好貼附，減少占位效應(yīng)；利用杠桿原理下壓鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，達(dá)到脫位兩端間的無張力，為肩鎖、喙鎖韌帶的愈合提供穩(wěn)定的環(huán)境。鉤鋼板接近剛性固定，利于肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，具有操作簡單、手術(shù)時間短、固定牢靠、應(yīng)用廣泛、療效確切、術(shù)中不一定需要修復(fù)喙鎖韌帶的優(yōu)點。其不足之處：可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰下骨溶解、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥，二期內(nèi)固定取出可出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位的風(fēng)險。為減少并發(fā)癥，筆者建議術(shù)中鉤鋼板塑形盡可能與鎖骨貼附，勿選擇過短鋼板，一般選用4孔以上鋼板，延長力臂，以減少斷板和應(yīng)力骨折的概率；鎖骨鉤術(shù)中如需預(yù)彎，盡量平行肩峰下緣，避免點面接觸，鎖骨鉤放置不當(dāng)是造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙的主要原因[4]；同時盡量修復(fù)喙鎖韌帶，以減少骨折及鋼板取出后脫位的發(fā)生率。為降低肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后盡可能早地取出內(nèi)固定，目前許多學(xué)者建議術(shù)后3～6個月取出鎖骨鉤鋼板[5]。本研究中A組無脫鉤、內(nèi)固定斷裂、肩關(guān)節(jié)疼痛等，術(shù)后取出內(nèi)固定后經(jīng)功能鍛煉肩關(guān)節(jié)活動多恢復(fù)正常，但有1例取出內(nèi)固定后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，考慮術(shù)中喙鎖韌帶未行完整修復(fù)及術(shù)后肩關(guān)節(jié)過度活動所致。

3.3 雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)、缺點 Endobutton系統(tǒng)用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要原理在于重建喙鎖韌帶，通過在鎖骨與喙突上鉆孔建立骨隧道,將肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨固定在解剖位置上，提供即刻垂直穩(wěn)定，但水平方向仍存在不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)保持原有的微動，彈性固定，達(dá)到動力與解剖學(xué)穩(wěn)定。Endobutton袢環(huán)強大且有一定的彈性，在組織解剖上更類似喙鎖韌帶，但其強度是喙鎖韌帶的1.4倍，利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。另外，Endobutton鋼板是鈦合金材料，生物相容性好，體積小，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，避免二次手術(shù)痛苦及費用。該系統(tǒng)不會對肩峰端造成干擾,術(shù)后患者一般不會出現(xiàn)肩峰撞擊等相關(guān)并發(fā)癥。缺點：相比鎖骨鉤鋼板手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量多、技術(shù)難度較大、術(shù)中操作復(fù)雜；若術(shù)后喙鎖韌帶瘢痕愈合的強度低于正常，生理負(fù)荷完全作用于Endobutton鋼板，易導(dǎo)致縫線斷裂及鋼板移位。同時，因固定強度不足，易發(fā)生復(fù)位丟失。另外，部分患者因不能接受體內(nèi)長期留置內(nèi)置物，限制了本手術(shù)的實施。本研究中B組患者術(shù)后無肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)痛，但有1例術(shù)后出現(xiàn)鋼板移位，考慮早期開展手術(shù)骨道定位未在喙突中央鉆孔、過度偏外所致。合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折也易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。術(shù)中復(fù)位應(yīng)稍矯枉過正，先用克氏針臨時固定維持復(fù)位位置，再行Endobutton鋼板內(nèi)固定及韌帶修復(fù)，有利于保證手術(shù)效果，縮短手術(shù)時間；另外，術(shù)后4～6周軟組織瘢痕化期間給予肩關(guān)節(jié)外固定，對縫合的組織和鋼板有保護(hù)作用。

對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，鎖骨鉤鋼板和雙Endobutton鋼板均可取得滿意療效。鎖骨鉤鋼板操作簡單、手術(shù)時間短、固定牢靠、學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)后較少的再脫位發(fā)生率，臨床應(yīng)用時間長，療效確切，但長期放置會引起較多的并發(fā)癥，建議盡早去除。雙Endobutton鋼板彈性固定、重建韌帶恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、無肩峰撞擊、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，但其操作相對復(fù)雜、手術(shù)時間及學(xué)習(xí)曲線均較長，水平方向穩(wěn)定性欠佳，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)半脫位較鎖骨鉤鋼板稍多見，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者需要和術(shù)者經(jīng)驗選擇合適的內(nèi)固定方式。

[1] Rockwood Jr C A,Willinms G,Young C. Injuries to the acromioclavicular joint [M]// Rockwood Jr C A,Rreen D,Bucholz R. Fractures in adults.Philadelphia: Lippicott-Raven,1996:1341-1414.

[2] Karlsson J，Arnarson H，Sigurjnsson K．Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1)：8-11．

[3] 蘇社英,蔚青松,范天利,等. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J]. 臨床骨科雜志,2013,16(6):721.

[4] 周 勇，冉學(xué)軍，鄧長青，等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩部疼痛和外展受限的分析[J]. 臨床骨科雜志,2011,14(5):539-540.

[5] Lin H Y，Wong P K，Ho W P，et a1．Clavicular hook plate may induce subacromial shoulder impingement and rotator cuff lesion-dynamic sonographic evaluation[J].J Orthop Surg Res,2014,9(1):6．

(接收日期：2016-12-20)

Comparison of clavicular hook plate and double endobutton plate in treatment of acromioclavicular joint dislocation

HUA-wei,XIACheng-yan,XIAChun-ming,HEZhen-hua,WANGPing,LIUSheng,CHENGZhi-tao,CHENGang

(SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,HubeiProvincialCorpsHospital,ChinesePeople′sArmedPoliceForces,Wuhan,Hubei430061,China)

Objective To compare the clinical effect of treatment of acromioclavicular joint dislocation with clavicular hook plate or double endobutton plate. Methods There were 60 patients of acromioclavicular joint dislocation treated with clavicular hook plate or double endobutton plate. They were divided into clavicular hook plate group (Group A) and double endobutton plate group (Group B) according to the treatment methods.Thirty patients in each group, the clinical effect was evaluated by comparing in operation time, blood loss, length of incision, pain VAS and the amount of loss of reduction and Karlsson score of 6 months after surgery between two groups. Results All patients were followed up for 6～12 months.The operation time was (60.3±7.4)min in Group A and (88.5±7.6)min in Group B, Group A was shorter than Group B (P<0.05). The blood loss was (56.4±8.2)ml in Group A and (105.4±8.3)ml in Group B, Group A was less than Group B (P<0.05). The length of incision was (7.2±0.5)cm in Group A and (6.3±0.4)cm in Group B, there was no statistical difference(P>0.05). The pain VAS of 6 months after surgery were (1.1±0.8)points in Group A and (1.0±0.8)points in Group B, there were no statistical difference(P>0.05). The amount of loss of reduction of 6 months after surgery was (0.28±0.08)mm in Group A and (0.35±0.07)mm in Group B, Group A was better than Group B (P<0.05). The excellent-good rate of Karlsson score of 6 months after surgery was 26/30(86.7%) in Group A, that was 27/30(90.0%) in Group B, but there was no statistical difference(P>0.05). Conclusions Double endobutton plate and clavicular hook plate all have achieved good clinical efficacy in treatment of acromioclavicular joint dislocation. However, both methods have advantages and disadvantages, we should select the appropriate surgical approach based on the needs of the patient and surgeon experience.

acromioclavicular joint dislocation;clavicular hook plate;double endobutton plate;comparative study

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.051

1武警湖北省總隊醫(yī)院骨二科，湖北 武漢 4300612華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430030

胡阿威，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科、脊柱及關(guān)節(jié)外科研究，E-mail:13986111269@163.com

R 684.7; R 687.4

A

1008-0287(2017)01-0111-04