楊興建，張 勇，趙良松，康 欣

（成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200）

腹腔鏡在肝癌破裂出血的臨床應(yīng)用

楊興建，張 勇，趙良松，康 欣

（成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200）

目的探討腹腔鏡在肝癌破裂出血的臨床應(yīng)用。方法 選取6例肝癌破裂出血患者實(shí)施腹腔鏡下診斷和治療，并總結(jié)臨床應(yīng)用體會(huì)。結(jié)果 5例患者治愈并出院，1例紗布填塞家屬不愿意取出紗布自動(dòng)出院。術(shù)后病檢證實(shí)均為肝細(xì)胞癌。隨訪患者，紗布填塞未取出患者后回我院取紗布，取出困難，仍然未完全取出。1例術(shù)后復(fù)查腹部CT提示肝臟右葉2.0 cm占位，到上級(jí)醫(yī)院施行射頻治療。均未進(jìn)行后期綜合治療。結(jié)論 對(duì)肝癌破裂出血的病例實(shí)施腹腔鏡下診斷和治療，采取“個(gè)體化原則”，能夠明確內(nèi)出血原因、部位、提供治療方案并能很好的實(shí)施治療措施，避免對(duì)無(wú)法實(shí)施手術(shù)患者的不必要的開(kāi)腹探查，具有較大的臨床適用價(jià)值。

腹腔鏡；肝癌破裂出血；診斷；治療

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）是在我國(guó)排列第三的惡性腫瘤，現(xiàn)在逐年上升，其中一個(gè)致命性并發(fā)癥就是腫瘤自發(fā)性破裂合并腹腔出血，急性期若得不到及時(shí)救治，大部分會(huì)發(fā)生肝衰竭，具有較高的死亡率。本院對(duì)6例肝癌破裂出血患者實(shí)施腹腔鏡下診斷和治療，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年2 月～2016年12月我科收治肝癌自發(fā)性破裂出血患者10例，對(duì)其中6例肝癌破裂出血患者實(shí)施腹腔鏡下診斷和治療。其中男4例，女2例，年齡29～69歲，4例有乙肝病史，1例有家族史，無(wú)明顯外傷病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

均以腹痛急診入院，失血性休克表現(xiàn)，查體腹膜炎體征，常規(guī)腹部彩超提示腹腔大量積血，其中2例超聲提示肝臟腫瘤破裂，1例有停經(jīng)病史，超聲提示異位妊娠（超聲未檢查肝膽），穿刺抽出不凝血，2例入院腹部CT提示腹腔內(nèi)出血。

1.3 治療經(jīng)過(guò)

（1）6例患者均行腹腔鏡檢查或手術(shù)治療，平均輸血1200 mL。（2）其中5例先行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)3例為肝臟腫瘤破裂出血（左外葉1例，右葉6、7段1例，右葉7、8段1例），對(duì)肝左外葉腫瘤破裂出血的1例行腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)，對(duì)右葉6、7段1例不規(guī)則肝段切除，肝右葉7、8段腫瘤大，開(kāi)腹行腫瘤挖出，紗布填塞止血。2例出血部位不能明確，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹真實(shí)肝臟尾狀葉腫瘤破裂出血，手術(shù)行尾狀葉切除術(shù)。（3）其中1例患者以異位妊娠入院婦產(chǎn)科，婦產(chǎn)科取下腹部橫行切口手術(shù)探查，排除婦產(chǎn)科疾病導(dǎo)致的出血，術(shù)中超聲提示肝臟左外葉腫瘤破裂出血可能性大，于是縫合下腹部切口，腹腔鏡探查證實(shí)肝臟左外葉腫瘤破裂出血，腹腔鏡下肝臟左外葉切除術(shù)，標(biāo)本用標(biāo)本袋裝好從下腹部切口取出。

2 結(jié) 果

5例患者臨床治愈并出院，1例紗布填塞家屬不愿意取出紗布自動(dòng)出院。術(shù)后病檢證實(shí)均為肝細(xì)胞癌。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，紗布填塞未取出患者先后到華西、西南醫(yī)院檢查，行栓塞治療最后又回我院取紗布，取出困難，仍然未完全取出。1例患者術(shù)后復(fù)查腹部CT提示肝臟右葉2.0 cm占位，到上級(jí)醫(yī)院施行射頻治療。均未進(jìn)行后期綜合治療。

3 討 論

原發(fā)性肝細(xì)胞癌一個(gè)致命性并發(fā)癥就是腫瘤自發(fā)性破裂合并腹腔出血，國(guó)外發(fā)生率為4～15%，急性期若得不到及時(shí)救治，死亡率高達(dá)50～80%[1]，大部分會(huì)發(fā)生肝衰竭。

對(duì)于HCC自發(fā)性破裂出血的治療，其治療方式包括保守治療、介入治療（肝動(dòng)脈栓塞）、手術(shù)治療（開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)）、急診肝移植。一般認(rèn)為內(nèi)科保守治療效果差，死亡率很高[2]，很少有成功的止血，僅適用于病情極度危重，不能耐受其他止血方法的肝癌破裂出血者。對(duì)出血較少，癥狀、體征較輕，無(wú)休克的肝癌破裂者可在做好手術(shù)準(zhǔn)備的前提下試行保守治療，嚴(yán)密觀察，一旦有變化立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

手術(shù)治療是肝癌破裂大出血的主要手段，手術(shù)治療的方法較多，如肝切除、縫合填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎，其他方式還有射頻、液氮冷凍、瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射等，以上手術(shù)治療方式均可開(kāi)腹和腹腔鏡下進(jìn)行。在臨床實(shí)踐中體會(huì)：吸取腹腔積血，阻斷控制第一肝門(mén)，快速找到出血部位，明確出血原因，針對(duì)活動(dòng)性出血實(shí)施腹腔鏡下電凝止血、鈦夾夾閉、縫合、紗布?jí)浩戎寡却胧┛焖僦寡８鶕?jù)腫瘤部位及出血情況決定治療方案，繼續(xù)腹腔鏡下肝葉（肝段局部切除）切除術(shù)或者肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，困難時(shí)開(kāi)腹手術(shù)。

腹腔鏡在HCC自發(fā)性破裂出血的應(yīng)用有多方面的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡探查既能診斷同時(shí)又能治療，主要優(yōu)勢(shì)：明確診斷內(nèi)出血原因、部位；提供治療方案，避免對(duì)無(wú)法實(shí)施手術(shù)患者的開(kāi)腹探查；實(shí)施治療方案，包括腹腔鏡下肝葉切除術(shù)、止血術(shù)（縫合止血、電凝、止血材料止血、紗布?jí)浩龋⒏蝿?dòng)脈結(jié)扎、肝臟分割與門(mén)靜脈支結(jié)扎的分步肝切除術(shù)（ALPPS）。腹腔鏡探查指征：生命體征相對(duì)平穩(wěn)、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、凝血功能正常；患者無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌癥、患方同意腹腔鏡探查；腹腔積液6.0 cm以下。

綜上所述，肝癌破裂出血的診斷一旦明確，就應(yīng)以“迅速止血、挽救生命”為目的進(jìn)行治療，治療采取“個(gè)體化原則”。腹腔鏡在其診斷與治療方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠明確內(nèi)出血原因、部位、提供治療方案并能很好的實(shí)施治療措施，避免對(duì)無(wú)法實(shí)施手術(shù)患者的不必要的開(kāi)腹探查，具有較大的臨床適用價(jià)值。

[1]呂新生,何妖明,劉志蘇,等.肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(10):668-669.

[2]李廣闊.原發(fā)性肝癌破裂出血的治療[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,1998,15(8):121-122.

R735.7

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ISSN.2095-8242.2017.063.12327.01

張 鈺