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（修文縣人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550200）

股骨遠端骨折手術(shù)治療中內(nèi)固定選擇的體會

張?zhí)燹?，?毅，郭 婧

（修文縣人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550200）

目的探討股骨遠端骨折手術(shù)方式的選擇。方法 通過對我科近3年收治的股骨遠端骨折患者19例進行手術(shù)內(nèi)固定治療，并對治療效果進行臨床分析。結(jié)果 19例患者中，股骨遠端鎖定鋼板12例，2例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，逆行髓內(nèi)針固定7例，余17例均臨床愈合。結(jié)論 逆行髓內(nèi)針治療股骨遠端骨折是一種合理而可行的方法，有利于骨折周圍早期功能恢復。

股骨遠端骨折；老年；內(nèi)固定

股骨遠端骨折大多由高能量暴力損傷造成，常累及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，粉碎程度高且伴骨缺損，治療難度大，傳統(tǒng)治療術(shù)后易出現(xiàn)原始或繼發(fā)復位的丟失，膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1-2]。這些骨折通常是不穩(wěn)定的粉碎性骨折，多發(fā)生于老年人或多發(fā)傷者，由于骨折靠近膝關(guān)節(jié)，所以很難恢復膝關(guān)節(jié)的活動度和功能，導致患肢出現(xiàn)功能障礙，影響患者日常生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科近3年收治的股骨遠端骨折患者19例作為研究對象，其中，男13例，女6例，年齡56～75歲，平均年齡65歲，左右側(cè)比例為5：14，均采用股骨閉合或有限切開復位內(nèi)固定術(shù)，股骨遠端解剖鎖定鋼板12例，逆行髓內(nèi)針固定7例。按國際內(nèi)固定研究學會muller分類[3]A型13例，B型2例，C型4例。其中出現(xiàn)鋼板斷裂2例。

1.2 致傷原因。

在本組病例中，車禍致傷6例，高處摔傷13例。臨床診斷：本組所有病例均出現(xiàn)大腿遠端腫痛、畸形伴膝關(guān)節(jié)功能障礙，皮膚瘀斑，局部壓痛，叩擊痛及骨擦感，均經(jīng)過股骨正側(cè)位片及CT確診，明確骨折的部位、類型、移位情況以及是否合并股骨髁骨折情況。

1.3 治療方案的選擇

在成人股骨遠端骨折的治療中，需要恢復股骨的長度及糾正成角畸形并有效的維持到骨折生長，并且需要滿足早期功能鍛煉的需要，保守治療困難，采用手術(shù)閉合或有限切開復位內(nèi)固定治療。

1.4 手術(shù)時間

股骨遠端骨折的患者入院后予牽引或臨時固定，避免骨折端的再損傷，促進消腫。但大部分老年人合并基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)禁忌癥后，即可盡早安排手術(shù)。

1.5 手術(shù)方法

術(shù)前30 min預防使用1代頭孢抗感染，麻醉成功后，首先恢復股骨的長度及糾正成角，如復位困難可考慮有限切開復位，克氏針或復位鉗臨時固定。在合并股骨髁骨折的手術(shù)治療中，先復位股骨髁并臨時固定。解剖鎖定鋼板使用皮下潛行技術(shù)，避免骨折端血運破壞。C臂透視復位情況及鋼板位置長度是否合適，解剖鎖定鋼板使用原則“長鋼板、大跨度、少螺釘”。逆行髓內(nèi)針使用中屈曲膝關(guān)節(jié)15°～20°，選擇髕骨上方縱行切口，切開顯露股骨髁，打入定位針后C臂透視明確進針點，接著插入逆行髓內(nèi)針主釘，完成鎖定操作。

1.6 術(shù)后治療

術(shù)后繼續(xù)使用一代頭孢預防感染24～48 h，術(shù)后使用口服及肌注、靜脈用鎮(zhèn)痛藥物，麻醉恢復后即開始患肢遠端的功能鍛煉，術(shù)后第一天行大腿肌肉靜力鍛煉并逐漸開始主動及被動活動膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲功能在術(shù)后7～10天基本恢復術(shù)前水平。實施逆行髓內(nèi)針手術(shù)患者，早期均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，影響膝關(guān)節(jié)屈曲，在膝關(guān)節(jié)功能恢復過程中疼痛更明顯。拆線后出院。均未出現(xiàn)切口感染。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者切口均為一期愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。19例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，術(shù)后1～2月完全負重行走，X現(xiàn)片示17例于術(shù)后12～16月骨折達到骨性愈合，功能恢復可。結(jié)果無肢體短縮、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。2例在術(shù)后1月和術(shù)后3月活動中鋼板斷裂。余下17例膝關(guān)節(jié)功能按Lysholm評分標準，結(jié)果為優(yōu)11例，良4，可2例。

3 討 論

股骨遠端是皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的移行處，髓腔逐漸增大，骨皮質(zhì)漸薄，在高能量暴力損傷后皮質(zhì)移行處易發(fā)生粉碎性骨折，甚至出現(xiàn)松質(zhì)骨壓縮、塌陷等，骨折的粉碎造成重建股骨的長度及力線的困難，并且容易累及關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)面的不平整。手術(shù)目的恢復股骨的長度及力線，恢復關(guān)節(jié)面平整，早期進行功能鍛煉?；謴腿粘Ｉ钅芰?。

股骨遠端骨折的患者，大多數(shù)為老年患者，合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，容易出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松。尤其是老年女性患者，平素營養(yǎng)情況不佳，骨質(zhì)疏松普遍，骨質(zhì)條件不好，在內(nèi)固定物的選擇上需要特別考慮。

股骨遠端解剖鎖定鋼板和逆行髓內(nèi)針均屬于彈性固定，但固定位置不一樣，導致負重后力學分配的區(qū)別。對偏心鋼板固定患者來說，在骨折生長不佳的情況下，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)欠缺足夠支撐的時候，負重后會更容易出現(xiàn)鋼板斷裂。

逆行髓內(nèi)針屬于中心固定，負重后應力均勻分散，髓內(nèi)固定，剪切力力臂比鎖定鋼板小，且中空柱狀的涉及承重的能力更好，骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無法提供有效支撐的時候，內(nèi)固定松動及斷裂的風險更小。但逆行髓內(nèi)針需在膝關(guān)節(jié)內(nèi)操作，對髁間關(guān)節(jié)面有損傷，術(shù)后會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。在股骨遠端粉碎性骨折C3型中，無法維持關(guān)節(jié)面平整。

在關(guān)節(jié)面粉碎嚴重的股骨遠端骨折中，為維持關(guān)節(jié)面的平整，只能使用股骨遠端鎖定鋼板，固定要注意骨折端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的對合，提供良好的皮質(zhì)支撐，必要時加用植骨提高內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐及愈合能力，降低負重后鋼板斷裂的風險。

[1]吳樹華,楊惠林,王遙偉,等.逆行股骨髓內(nèi)針治療股骨遠端骨折22例療效分析[J].蘇州大學學報:醫(yī)學版,2007,27(3):499-500.

[2]袁天祥,馬寶通,趙寶成,等.股骨遠端、脛骨近端骨折LISS手術(shù)相關(guān)因素分析[J].中華骨科雜志,2006,26(4):243-246.

[3]Canale S.T.Beaty,J.H.坎貝爾骨科手術(shù)學[M].王巖,唐佩福譯.12版.第6卷,北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:2495.

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ISSN.2095-8242.2017.063.12329.02

劉欣悅