張 開

（邳州市八路鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 徐州 221300）

股骨骨折不愈合的臨床原因分析及對策探討

張 開

（邳州市八路鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 徐州 221300）

目的通過分析股骨骨折不愈合的臨床原因，探討相應的臨床處置對策。方法回顧性分析2011年1月～2015年1月于我院收治的26例股骨骨折不愈合患者的臨床資料，總結以上入選患者股骨骨折不愈合的臨床原因，并探討臨床處置對策。結果股骨骨折不愈合的臨床原因主要高能量暴力致傷（粉碎性骨折）、治療方法不當（包括固定材料選擇、手術操作不當?shù)龋┮约肮钦蹟喽烁腥?。有效控制感染、采取有效的固定或植骨方法、恰當?shù)暮笃诨謴吞幚砭苡行p少股骨骨折不愈合的發(fā)生。結論股骨骨折后除了骨折類型外影響外，不當?shù)闹委煼椒ㄅc傷口感染是導致骨折不愈合的主要原因，加強髓內固定與控制感染等個體化治療能夠有效促進股骨骨折后愈合。

股骨骨折；不愈合；臨床原因；處置對策

近年來隨著我國經濟的發(fā)展與社會的進步，因交通意外、生產活動等導致的骨折患者數(shù)量逐年上升。在眾多的骨折類型中，股骨骨折較為常見，雖然近年來臨床上對股骨骨折的診療技術取得了長足的進步，但臨床工作中仍有不少股骨骨折患者出現(xiàn)骨折不愈合的情況，相關臨床統(tǒng)計證實，目前股骨骨折的不愈合率約占5%～10%，在嚴重影響患者生活質量的同時也顯著增加了患者的經濟負擔[1]。導致股骨骨折不愈合的原因復雜，引起了臨床骨科醫(yī)師越來越多的關注，如何有效控制股骨骨折后不愈合的發(fā)生具有十分重要的臨床意義。因此，作者回顧性分析了我院收治的26例股骨骨折不愈合患者的臨床資料，旨在股骨骨折不愈合的臨床原因，并探討臨床處置對策，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2015年1月在我院骨科收治的26例股骨骨折不愈合患者為研究對象，其中男性17例，女性9例，年齡18～65歲，平均年齡35.6±4.3歲。以上入選患者均為首次骨折后入院治療。按照股骨骨折的原因分類：交通意外16例（61.5%）、高處跌落6例（23.1%），不慎摔倒2例（7.7%），其它原因2例（7.7%）。股骨骨折類型：粉碎型11例（42.3%）、橫斷型10例（38.5%）、斜型5例（19.2%）；以上股骨骨折中閉合性骨折22例（84.6%），開放性骨折4例（15.4%）。發(fā)生骨折不愈合部位：股骨中上段7例（26.9%），股骨中段12例（46.2%），股骨中下段6例（23.1%），股骨頸骨折1例（3.8%）。

1.2 臨床分析方法

記錄統(tǒng)計以上患者相關臨床資料，包括:性別、年齡、骨折原因、骨折類型、骨折不愈合部位；同時分類統(tǒng)計股骨骨折不愈合可能的相關因素，包括:內固定材料是否恰當、傷口有無感染、有無植骨、外固定時間是否充分、有無過早負重與解剖復位等。同時隨訪記錄以上股骨骨折不愈合患者再次治療后的臨床效果。

1.3 股骨骨折不愈合的評判標準

參照相關臨床評判標準，當股骨骨折患者同時具備以下情況時，則被判定為股骨骨折不愈合[2]:（1）X線表現(xiàn):經治療后骨折處間隙仍然存在，骨折斷端處萎縮光圓，兩斷端均閉塞，且斷端處無骨痂或有極少骨痂形成，無連續(xù)性骨痂通過骨折斷端；（2）臨床表現(xiàn):經治療后患者超過8個月以上伴有肢體活動受限，且活動時股骨骨折斷端處出現(xiàn)假關節(jié)活動異常征象。

1.4 臨床治療方法

以上股骨骨折不愈合患者均采取手術治療。術中切除硬化骨質，清理骨折斷端及其間隙，將骨折斷端修正后增加斷端的接觸面積，鑿通兩端骨髓腔后取出原有內固定，操作過程中盡量減少骨折斷端周圍組織及骨膜損傷，以保證斷端處組織的血液供應。依據(jù)患者具體情況選擇適合的固定方式，若患者伴有感染、骨缺損等復雜骨折不愈合時，采用外固定方式，首次手術因髓內釘型號偏小時則采用大號髓內釘固定，若因股骨遠側端或萎縮性不愈合則采用局部植骨加骨板螺釘固定方式。

2 結果及分析

2.1 股骨骨折不愈合原因

以上26例股骨骨折患者均采取內固定手術治療的方式，其中采用普通鋼板16例（61.5%），鎖定鋼板6例（23.1%），克氏針內固定4例（15.4%）。經統(tǒng)計分析，以上入選患者股骨骨折不愈合原因有:粉碎型骨折8例（30.7%）、內固定材料選擇不當7例（26.9%），傷口感染4例（15.3%%），外固定時間過短2例7.6（%），未植骨3例（11.5%），過早負重1例（3.8%），未能解剖復位1例（3.8%）。

2.2 股骨骨折不愈合患者的治療效果

以上26例股骨骨折患者后期均采用手術治療的方式，依據(jù)患者的具體情況，制定個體化治療方案，包括：更換內固定加植骨、外固定架、大號髓內釘，同時在手術過程當中于斷端處切除形成的硬化骨質，通過修整骨折斷端起到增加骨折端接觸面積的效果。在手術過程中應注意盡量減少骨折斷端周圍軟組織及骨膜的剝離，保護骨折斷端血液供應。以上入選的患者術后經5～10個月隨訪，經X片檢查后均達到了達到骨性愈合，完全骨性愈合時間5～7個月，平均6.1±1.2個月，且以上入選患者經治療后膝髖關節(jié)功能均有明顯的改善。

3 討 論

股骨骨折不愈合仍然是目前臨床骨科醫(yī)師經常需要面對的棘手的問題，即使骨科臨床治療技術不斷進展，此種情況仍然時有發(fā)生，這對臨床骨科醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)。同時股骨骨折不愈合也給患者帶來了巨大的心理與生理負擔，對患者的康復造成了顯著的不良影響，影響股骨骨折不愈合的因素較多，同時臨床治療需要根據(jù)患者的情況采取個體化治療，沒有標準化治療方案[3]。

臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)影響股骨骨折愈合的因素較多，主要集中于高能量暴力損傷（粉碎型骨折）、治療方法不當（包括固定材料選擇、手術操作不當?shù)龋┮约肮钦蹟喽烁腥?，本次統(tǒng)計的26例股骨骨折不愈合患者中粉碎型骨折11例（42.3%），內固定材料選擇不當7例（26.9%），傷口感染4例（15.3%%）也證實了以上觀點，這主要與以下原因密切相關:（1）交通意外與高處跌落多屬于高能量暴力損傷，該種損傷類型多導致粉碎型骨折，往往在導致粉碎型骨折的同時造成骨折周圍軟組織以及血管神經的嚴重損傷，這就造成了股骨骨折局部組織血液循環(huán)與神經營養(yǎng)功能的障礙，不利于后期骨折的愈合[4]；（2）治療方法不當（包括固定材料選擇、手術操作不當?shù)龋┮彩菍е鹿晒枪钦鄄挥系闹匾?。比如臨床治療中內固定的選用應嚴格依循生物學固定的原理，但實際工作中有些骨科醫(yī)師治療前沒有充分考慮到螺釘與鉆頭的大小匹配，螺釘安裝的位置、順序以及內固定型號等因素，而是隨意的選用內固定器材與方法，導致內固定出現(xiàn)松動、滑脫、甚至斷裂，造成了股骨骨折不愈合的發(fā)生[5]。部分骨科醫(yī)師手術操作不當也造成了股骨骨折不愈合，比如術中骨膜剝離廣泛、過度擴髓影響骨折端血液循環(huán)等[6]；（3）感染也是導致股骨骨折不愈合的重要原因。感染將會惡化骨折愈合所需要的穩(wěn)定內環(huán)境，影響骨折處骨痂的形成與轉化。治療過程中若清創(chuàng)不徹底、血運破壞嚴重、有菌操作等都是導致股骨骨折端發(fā)生感染[7]。除了上述導致股骨骨折不愈合的主要原因外，其它因素如過早負重以及不恰當?shù)墓δ苠憻?，也會影響股骨骨折的愈合。需要注意的是在臨床實際工作中，醫(yī)源性因素也是導致股骨骨折不愈合的原因之一，因而恰當?shù)呐R床操作也需要引起臨床醫(yī)師的高度重視[8]。

因此，針對上述股骨骨折不愈合的常見原因，臨床治療應注意以下措施：（1）對于嚴重粉碎性股骨骨折患者，術中應先游離碎骨塊再復位骨折，防止因骨折碎塊血運完全破壞后成為死骨，最終導致骨折斷端不愈合的發(fā)生；（2）內固定材料單一落后也是制約股骨骨折愈合的重要因素，臨床股骨骨折不愈合的病例中絕大部分是經普通加壓鋼板治療，這種內固定材料很難避免進一步破壞骨折端血運，尤其是粉碎性骨折，而且固定作用不可靠，不能為術后早期功能鍛煉提供有效的保證，因而不利于骨折愈合；（3）手術治療前與治療中在徹底清創(chuàng)的同時，需注意保護骨折端的血運，術中做到嚴格無菌操作、術后科學合理使用抗菌藥物治療和傷口及時換藥，這對預防感染的發(fā)生非常重要。對于股骨骨折不愈合的治療，應根據(jù)具體原因采取個體化治療方案。最主要的方法是更換內固定物并植骨，如果在患者合并感染，治療過程中應附加沖洗引流術治療。普通鋼板內固定治療不愈合者可更換為鎖定加壓鋼板和髓內針治療，而對于髓內針內固定治療不愈合者可考慮采用鎖定加壓鋼板治療，而使用加壓鋼板的選擇長度應是骨折端直徑的5倍。

綜上所述，股骨骨折不愈合發(fā)生的原因很多，但是總的來說，高能量損傷、固定材料的選擇及手術操作不當、術后感染是導致股骨骨折不愈合發(fā)生的主要原因。股骨骨折不愈合的治療仍以手術治療為主，應針對具體原因采取個體化治療。有效控制感染、采取有效的固定或植骨方法、恰當?shù)暮笃诨謴吞幚砭苡行p少股骨骨折不愈合的發(fā)生。

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ISSN.2095-8242.2017.057.11121.03

本文編輯：吳 衛(wèi)