韓 丁

（江蘇省昆山市精神衛(wèi)生中心，江蘇 昆山 215311）

6例原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎的診治分析

韓 丁

（江蘇省昆山市精神衛(wèi)生中心，江蘇 昆山 215311）

目的 探討大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的診斷及治療方法，以減少闌尾炎的誤診。方法 選取我院2016年12月～2017年1月收治的原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的患者6例臨床資料。結(jié)果 患者6例中為誤診為急性闌尾炎5例，高度懷疑大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)1例，術(shù)中證實(shí)為大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，予以行壞死大網(wǎng)膜切除，術(shù)后5～7日出院。術(shù)后隨訪3月無不適癥狀。結(jié)論 原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)缺少特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前極易誤診為闌尾炎，需提高對原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識，從而降低闌尾炎的誤診率。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)；誤診；闌尾炎

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)并梗死通常表現(xiàn)為外科急腹癥，既往在臨床上極為少見，常常誤診為闌尾炎。隨診生活水平的提高，近年來相關(guān)病例報(bào)道也有所增加。我院收治的6例原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，經(jīng)剖腹探查手術(shù)明確診斷，并予以手術(shù)切除，術(shù)后患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)總結(jié)6例患者診治經(jīng)驗(yàn)，以提高外科醫(yī)生對原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 治療與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年12月～2017年1月收治的原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的患者6例，其中男5例，女1例，年齡28～45歲，BMI均大于26。其中除一例腹部CT顯示：左中腹近臍方向可見軟組織團(tuán)塊影，并可見同心圓樣改變，高度懷疑大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)外，其余均誤診為急性闌尾炎。所有患者均無腹部手術(shù)及外傷史，表現(xiàn)為右下腹疼痛，查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍高位置壓痛、反跳痛。無明顯惡心嘔吐癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)略升高，B超及腹部立位平均無明顯異常。

1.2 方法

患者6例經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備后，經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谶M(jìn)腹手術(shù)2例，經(jīng)右腹直肌旁切口進(jìn)腹手術(shù)4例。術(shù)中見右側(cè)部分大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，呈紫黑色，基底部和正常大網(wǎng)膜之間的分界非常清晰，以此可以確診為大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死，壞死大網(wǎng)膜的切除需要在在距離扭轉(zhuǎn)部位上方約3.0 cm位置處。

2 結(jié) 果

患者6例手術(shù)均良好，5～7日拆線出院。術(shù)后病理示大網(wǎng)膜壞死。術(shù)后隨訪3月，無腹痛等不適感。

3 討 論

大網(wǎng)膜左起于脾胃韌帶移行處，右至十二指腸起始部，由胃前后壁兩層漿膜向下移行并折返附著于橫結(jié)腸，形成如圍裙?fàn)钏膶訚{膜組織。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種極為少見的外科急腹癥[1]。最早由Pierre de Machete1851年報(bào)告。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)約80%發(fā)生于成年人，男女比例約2∶1。隨著生活水平的不斷提高，國內(nèi)相關(guān)病例也有陸續(xù)報(bào)道，幾乎都是采用剖腹探查或腹腔鏡檢查明確診斷手術(shù)治療。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)主要有兩種，即原發(fā)性和繼發(fā)性，其中繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)在腹膜炎后、腹腔手術(shù)后、腸粘連、疝囊粘連、大網(wǎng)膜腫瘤或囊腫等中比較常見；原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)病因不明，大網(wǎng)膜發(fā)生變異時(shí)較容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，如：副網(wǎng)膜、肥厚較長的網(wǎng)膜及網(wǎng)膜上有舌葉等。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)得知，通過觀察我國成人的活體發(fā)現(xiàn)，大網(wǎng)膜的外形以U型或W型為主，U型者占（98.0±1.2）%，W型占（1.2±1.2）%，網(wǎng)膜的長寬在很大程度上與性別無關(guān)。張志忠認(rèn)為，肥胖患者出現(xiàn)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的原因與大網(wǎng)膜內(nèi)分布不均勻的脂肪有很大關(guān)系。變異的大網(wǎng)膜在突然的腹壓增加，體位的改變及過度拉伸時(shí)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)發(fā)生的可能性非常大[1]。右側(cè)大網(wǎng)膜極易出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)的原因在很大程度上與大網(wǎng)膜較長有關(guān)。在發(fā)病初期大網(wǎng)膜根部極易受到牽拉，在加上狹窄的血管和極易受到刺激的植物神經(jīng)，具體表現(xiàn)為臍周或劍突下不定性疼痛，后期基于扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端大網(wǎng)膜淤血壞死，刺激大網(wǎng)膜所在局部腹壁會(huì)產(chǎn)生一定的疼痛，進(jìn)而典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛由此形成，同時(shí)B超及腹部攝片又無特征性表現(xiàn)，所以極易誤診為闌尾炎[2]。這就要求醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視闌尾炎手術(shù)，在診療過程中應(yīng)予其他癥狀保持對等的工作態(tài)度，不可心存僥幸，操作室應(yīng)嚴(yán)格安規(guī)執(zhí)行，重視查體，不可為搶時(shí)間而違反規(guī)定和要求。下列情況一旦出現(xiàn)便需要對該病發(fā)生的可能性進(jìn)行充分考慮：①在體位突然改變和劇烈活動(dòng)以后產(chǎn)生腹痛；②臨床表現(xiàn)酷似急性闌尾炎，但仔細(xì)查體壓痛范圍見闌尾炎廣泛，且壓痛點(diǎn)較麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍高；③腹部CT表現(xiàn)以臍周軟組織團(tuán)塊影為主，由此會(huì)發(fā)現(xiàn)同心圓出現(xiàn)一定程度的改變，其位置通過比麥?zhǔn)宵c(diǎn)高且向臍周附近靠攏。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)一經(jīng)診斷或高度懷疑，原則上應(yīng)行手術(shù)治療。切除范圍應(yīng)該控制在距扭轉(zhuǎn)部位以上2～3 cm，以此便可以有效避免切緣遲發(fā)性壞死的出現(xiàn)。通過將前不宜復(fù)位扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜切除，可以防止復(fù)位后血栓及炎性介質(zhì)回流入血，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱等中毒癥狀。隨著醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展[3]，腹腔鏡手術(shù)在大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)治療方面有著創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，不失為一種準(zhǔn)確且有效的診斷方法，在診治類似于大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)等罕見疾病中的優(yōu)勢顯著，值得在臨床上進(jìn)行大力的推廣與應(yīng)用。

4 結(jié) 論

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種少見的外科急腹癥，但國內(nèi)報(bào)道日益增多，且極易誤診為闌尾炎，這就要求我們醫(yī)務(wù)工作者重視闌尾炎手術(shù)，要重視患者病史[4]，嚴(yán)格認(rèn)真的體格檢查，全面客觀的分析疾病，從而提高診斷的準(zhǔn)確率，更好的為人民服務(wù)。

[1] Efthimiou M,Kouritas VK,Fafoulakis F,et al.Primary omental torsion:report of two cases[J].Surg Today,2009,39(1):64-67.

[2] 唐廣松，楊 峰，莫立顯.原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎1例[J].黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào),2015,28(2):119.

[3] 張樹軍,于振成.大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎1例[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,11(25):374-375.

[4] 王曼彤,郭 享,王宏光,等.結(jié)腸鏡下診治不典型闌尾炎的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(2):190-192.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.037.7179.01