謝奇志

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民院麻醉科，新疆 阿克蘇 843000）

婦科腹腔鏡手術28例肥胖患者全麻SPO2下降原因分析

謝奇志

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民院麻醉科，新疆 阿克蘇 843000）

目的分析氣管內(nèi)插管全麻下肥胖患者婦科腹腔鏡手術中出現(xiàn)SPO2下降原因，探討圍術期缺氧并發(fā)癥的預防和處理措施。方法選取我院2008年3月～2016年8月曾發(fā)生的28例肥胖患者全麻下行婦科腹腔鏡手術時出現(xiàn)SPO2明顯下降的臨床資料進行回顧性分析。結果患者全麻后，進行CO2人工氣腹，在改變手術體位和手術操作中出現(xiàn)SPO2顯著下降，當通過調(diào)整體位和氣管導管深度等處理措施后，SPO2明顯升高。結論肥胖患者在全麻下行婦科腹腔鏡手術中出現(xiàn)SPO2下降，與氣腹、手術體位的改變和氣管導管的移位有很大的關系。通過調(diào)節(jié)手術體位和氣管導管相對深度可明顯降低缺氧的發(fā)生率，保障患者的手術麻醉安全和質量。

肥胖；氣管內(nèi)插管全麻；婦科腹腔鏡手術氣腹；頭低足高位；血氧飽和度

近年來，隨著醫(yī)療科技的迅速發(fā)展和人們生活理念的改變，腹腔鏡手術得到了廣泛的普及和開展。而腹腔鏡在婦科手術的診療領域中也發(fā)揮了越來越重要的作用。肥胖患者作為特殊而又普遍的人群，所占的比例越來越高。婦科腹腔鏡手術因其CO2人工氣腹和特殊的頭低足高位，，容易產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是缺氧，對于肥胖患者尤其如此。現(xiàn)將我院曾陸續(xù)發(fā)生的28例肥胖患者在氣管內(nèi)插管全麻下行婦科腹腔鏡手術時，出現(xiàn)SPO2明顯下降的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年3月～2016年8月在氣管內(nèi)插管全麻行婦科腹腔鏡手術中曾發(fā)生了28例肥胖患者SPO2明顯下降的患者。年齡22～63歲，身高153～172 cm，體重71～102 kg，肥胖指數(shù)BMI指數(shù)30～35，手術主要為:卵巢囊腫剔除術、子宮肌瘤切除術、子宮切除術等?；颊邿o糖尿病，無明顯心肺疾病，術前完善相關檢查及準備，ASAⅠ-Ⅱ級，禁食水4～8 h。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室，開放上肢有效的靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏和血氧飽和度。面罩吸氧前，SPO2：95%～98%，吸氧后SPO2均上升至：98%～100%。麻醉前均常規(guī)給予阿托品0.5～1.0 mg，麻醉誘導使用咪達唑侖，丙泊酚，芬太尼，萬可松，行氣管內(nèi)插管靜脈全麻或靜吸（異氟醚或七氟烷）復合全麻。插管深度，距門齒20～23 cm，給予機械通氣，容量控制，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min。麻醉維持：芬太尼，異丙酚，維庫溴銨，異氟醚或七氟烷。術者消毒鋪巾等手術準備就緒后，采用人工CO2氣腹，氣腹壓力1.6～1.8 kPa。取膀胱截石位，頭低足高位，15～30°。

1.3 麻醉監(jiān)測及觀察項目

常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏和血氧飽和度，重點監(jiān)測SPO2和氣道峰壓（Ppeak）。

2 結 果

（1）有22例在手術體位改變后SPO2略有下降，至94%～96% ；有8例在手術進行約20～30 min后SPO2出現(xiàn)明顯下降，至87%～92%；有5例發(fā)現(xiàn)因氣管導管扭折致SPO2下降至88%～93%；有6例因麻醉淺，患者自主呼吸恢復，人機對抗，呼吸道分泌物增多，SPO2下降至92%～95%；有7例因婦科醫(yī)師的要求，暴露手術視野，減少腸管干擾手術操作，需加大手術體位頭低腳高位的幅度，約40～60°后SPO2出現(xiàn)劇烈的下降，至80%～86%。氣道峰壓，氣管插管全麻平臥位時，9～16 cmH2O；人工CO2氣腹后，18～25 cm H2O；頭低腳高位后，26～32；當SPO2異常達80%～92%時，33～38 cmH2O。

（2）當發(fā)現(xiàn)SPO2下降時，均可見氣道壓明顯上升，至27～32 cmH2O，最高可達33～38 cmH2O。通過手控輔助呼吸加大呼吸頻率和潮氣量，SPO2會有一定幅度的提升；麻醉淺的加深麻醉，吸引呼吸道分泌物，氣管導管扭折的經(jīng)處理恢復后，SPO2有了明顯好轉；部分患者適當調(diào)整手術體位，甚至因手術時間較短，SPO2不是太低的，待手術結束搖平至正常平臥位，SPO2完全恢復正常。有12例肺部聽診致雙側呼吸音明顯不對稱，一側明顯降低；有4例，一側呼吸音消失，考慮氣管導管進入一側支氣管，形成支氣管內(nèi)插管，出現(xiàn)導管移位現(xiàn)象，經(jīng)重新調(diào)整氣管導管后，SPO2有明顯的改善。

3 討 論

（1）婦科腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小，疼痛少，術后恢復快，住院時間短等優(yōu)點，在臨床得到了越來越廣泛應用。術中采取CO2人工氣腹和頭低足高位（Trendelenburg體位），目的是為了改善手術視野的顯露，便于手術醫(yī)師的操作和減少臟器的損傷。圍術期麻醉管理所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對患者病理生理造成的干擾，多主張采用氣管內(nèi)插管靜脈復合全麻作為首選，有一定的特殊性，對麻醉的管理要求較高。插管全麻優(yōu)點在于能保持呼吸道通暢，供氧充足，CO2排除完好，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松馳好，氣腹?jié)M意，酸中毒可及時糾正。CO2氣腹可致腹內(nèi)壓增高，CO2經(jīng)腹膜吸收后易發(fā)生高碳酸血癥。再加上頭低腳高位，麻醉的肌肉松弛作用，可使膈肌抬高，引起總肺順應性下降，可減少30%～50%。容易造成肺膨脹不全，肺潮氣量下降，呼吸死腔增大，導致缺氧和CO2蓄積，氣道壓增高。這在健康患者身上并沒有顯著的問題，但在肥胖，老年和虛弱的患者這些則有顯著的改變，特別是并存肺部疾病的患者改變尤其明顯。所以術中需關注SPO2，氣道壓，導管打折，導管滑入支氣管等。

（2）肥胖目前已成為危害一系列公眾健康的問題，由于合并或引起體內(nèi)多個系統(tǒng)功能的改變，手術和麻醉存在很多困難和風險，是麻醉并發(fā)癥的高危因素之一。肥胖患者全麻和術后易發(fā)生呼吸功能紊亂已很明確，而且肺膨脹不全的發(fā)生率遠遠高于正常人，更易出現(xiàn)低氧血癥?；颊叩暮粑鼉涔δ茉谛g前即處于相對低下的狀態(tài)，腹部膨隆，呼吸運動受限，或多或少或地存在著一定程度的氣喘。2015年中國肥胖指數(shù)公布，在中國標準，BMI≥28便是肥胖。對于BMI36～40的重度肥胖和BMI40～50的病態(tài)肥胖，手術與麻醉的操作和管理則有更高的要求。氣管內(nèi)插管全麻后，由于腹腔臟器的重力，氣腹和特殊體位對呼吸系統(tǒng)的影響更大，氣道壓力明顯增大，氣道的管理更加困難和嚴峻。

（3）對于此類肥胖患者的手術，術前要加強肺功能檢查和呼吸功能的鍛煉，麻醉醫(yī)生對于手術操作過程中出現(xiàn)的呼吸與心血管系統(tǒng)生理病理的改變要非常重視，必須有意識地避免，或當不可避免時需要對此類改變有足夠的反應和正確的處理。特別在術前對此類現(xiàn)象有一定的評估和準備。全麻前盡可能預充氧，可提高患者的氧儲備能力和手術麻醉的耐受能力。

在氣管內(nèi)插管全麻過程中，女性插管深度，20～23 cm范圍內(nèi)均屬正常，一般導管經(jīng)過聲門后再進少許。聽診雙肺呼吸音均正常和對稱，即表明定位準確。但由于患者身高和肥胖度的差異，而且氣管插管多根據(jù)麻醉醫(yī)師個人經(jīng)驗和習慣，所以實際深度定位并不十分精準。而此時患者SPO2和氣道壓均在正常范圍內(nèi)。當氣管內(nèi)插管稍深，進行氣腹和頭低足高體位后，對于肥胖患者，膈肌上抬明顯，肺膨脹不全，肥胖患者頸項較短和移動，氣管長度相對縮短，導管會隨之有一定程度的移位。此時就很有可能插入過深，甚至無意中形成支氣管內(nèi)插管，SPO2和氣道壓就會有明顯的變化。Trenderlenburg體位一般調(diào)節(jié)幅度為15～30°，當肥胖患者因腹腔臟器原因影響到手術的操作和進行時，婦科手術醫(yī)師會不得已要求麻醉醫(yī)師加大手術體位的角度。或某些醫(yī)師對腹腔暴露要求比較高時，也有此要求。此時氣管導管移位更明顯，SPO2下降更劇烈，氣道壓更高。

肥胖患者麻醉藥物的需求量會明顯高于正常體重的患者，易出現(xiàn)麻醉淺的狀況?；颊咦灾骱粑謴?，人機對抗，呼吸道分泌物增多，胃內(nèi)容物也容易發(fā)生返流誤吸。麻醉淺時也容易導致支氣管和小氣道的痙攣。這些均會導致缺氧。所以當加深麻醉，吸引呼吸道分泌物后，缺氧的狀況會很快得到改善。

當患者SPO2下降時，通過調(diào)整氣管導管深度（多需要往外拔出些），減輕手術體位頭低的角度，甚至某些患者恢復了正常的平臥位時，SPO2上升到正常水平，氣道壓也明顯降低。

由于手術進程中數(shù)層消毒單的覆蓋，患者處于頭低足高體位，連接氣管導管的麻醉螺紋管的壓力，導管的扭折和移位不容易發(fā)現(xiàn)。此時缺氧的判斷和處理也變得困難。建議使用加強型氣管導管妥善固定。有條件醫(yī)院可監(jiān)測PETCO2和檢測血氣分析，及時有效地處理病情變化，保證患者安全。

綜上所述，肥胖患者婦科腹腔鏡手術麻醉的氣道管理非常重要，氣管插管深度很關鍵，缺氧SPO2下降和CO2氣腹與手術體位的改變所致氣管導管的移位有很大的關系，特別是極度頭低足高體位影響更加明顯。插管深度應較其他手術全麻時適當減少2 ～ 3 cm，以防導管進入過深，甚至進入一側支氣管內(nèi)。并且術中要密切觀察病情變化，隨時調(diào)整導管深度。婦科手術醫(yī)師也應熟練掌握腹腔鏡手術操作技巧，盡量縮短患者頭低足高體位時間；應盡量避免為追求手術視野而過度調(diào)整體位。短時間輕度的SPO2下降，患者尚可耐受，不會給患者帶來太大影響，長時間中重度的缺氧則會給患者造成巨大的傷害，麻醉醫(yī)師應加強監(jiān)測，迅速作出判斷和處理，減少不良事件的發(fā)生。

[1] 劉文東,丁紅彬.婦科腹腔鏡手術中氣腹與體位對肥胖患者呼吸循環(huán)功能的影響.華北國防醫(yī)藥,2008,12(20):6.

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[3] 趙 兵,李景婭.肥胖患者婦科腹腔鏡手術麻醉分析.臨床合理用藥雜志,2012,05(26).

[4] 孫曾勤.實用麻醉手冊.(第六版)人民軍醫(yī)出版社,2016,1.

[5] 鄧小明,姚尚龍,于布為,黃宇光.現(xiàn)代麻醉學.人民衛(wèi)生出版社,2014,11.

本文編輯：蘇日力嘎

Analysis of the causes of SPO2decline in general anesthesia in 28 cases of gynecological laparoscopic surgery

XIE Qi-zhi
(Department of anesthesia, the first people's Hospital of Xinjiang District of Akesu Xinjiang Akesu 843000, China)

R713.16

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ISSN.2095-8242.2017.001.74.02