韓鵬飛+張寧+王健

國(guó)家民政部公布的《2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：截至2015年底，我國(guó)60歲及以上老年人口約為2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%，其中65歲及以上人口1.44億，占總?cè)丝诘?0.5%。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，疾病譜和死亡譜也在發(fā)生改變。糖尿病、高血壓、血脂異常等慢性病已成為影響我國(guó)老年人口健康的主要危險(xiǎn)因素和疾病，并帶來了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)慢性病的三級(jí)預(yù)防，控制慢性病的進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于提高老年患者的生活質(zhì)量和降低疾病負(fù)擔(dān)意義重大＼[1＼]。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年開始，將該街道免費(fèi)體檢中發(fā)現(xiàn)的血壓、血糖、尿酸、血脂異常的65歲以上老年人均納入社區(qū)干預(yù)管理庫(kù)。依據(jù)診斷、治療、療效和疾病種類進(jìn)行統(tǒng)一的分類干預(yù)隨訪。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常值為血壓<140/90 mmHg，血糖3.9～6.2 mmol/L，總膽固醇3.1～5.2 mmol/L，三酰甘油0.6～1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.07～3.10 mmol/L，尿素2.14～8.2 mmol/L，肌酐45～84 μmol/L（女）、 59～104 μmol/L（男）、尿酸142.8～339.2 μmol/L（女）、202.3～416.5 μmol/L（男）。

本研究將2012年9月至2013年5月入管理庫(kù)的1 552例老年患者作為研究對(duì)象，采用單純隨機(jī)法分為干預(yù)組777例和對(duì)照組775例。

1.2方法

干預(yù)前，對(duì)兩組患者均進(jìn)行了問卷調(diào)查，包括姓名、性別、身高、體質(zhì)量、既往疾病史、血壓，并檢測(cè)空腹血糖、肝功能、腎功能及血脂等指標(biāo)。

對(duì)照組采取常規(guī)的健康宣教和隨訪。干預(yù)組采用綜合干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)：發(fā)放針對(duì)患者個(gè)體情況的健康教育資料；每月組織1次由社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士和患者的定期交流會(huì)和健康干預(yù)輔導(dǎo)會(huì)，針對(duì)每個(gè)患者情況進(jìn)行血壓、血糖、尿酸、血脂異常的健康知識(shí)指導(dǎo)和行為干預(yù)指導(dǎo)，如家庭膳食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)心理干預(yù)、合理用藥、自我監(jiān)測(cè)和病友互助等；制定個(gè)性化的干預(yù)治療計(jì)劃和控制目標(biāo)；定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家舉辦講座和咨詢會(huì)。社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士團(tuán)隊(duì)定期上門進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)與檢查，如血壓、血糖至少每月檢測(cè)1次，對(duì)于不穩(wěn)定的患者每周檢測(cè)1～2次，血尿酸、血脂干預(yù)開始后半年內(nèi)3個(gè)月檢測(cè)1次，以后6個(gè)月檢測(cè)1次。干預(yù)2個(gè)月后指標(biāo)控制不佳者則需轉(zhuǎn)診，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整治療方案或由各?？七M(jìn)一步治療。干預(yù)時(shí)間2013年6月至2015年5月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示。兩組之間分類變量和連續(xù)性變量的比較分別采用卡方檢驗(yàn)和非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均以雙側(cè)P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)組和對(duì)照組基線情況比較

干預(yù)組總膽固醇異常比例為9.5%，顯著高于對(duì)照組的6.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組其余項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2隨訪情況

干預(yù)后，于2015年對(duì)兩組患者再次進(jìn)行隨訪體檢。1 552例患者中，共有8例因搬家等原因未參加體檢，40例死亡，失訪率為3.1%。最終有1 504例成功隨訪，其中對(duì)照組761例，干預(yù)組743例，兩組失訪率無明顯差別。

2.3對(duì)照組基線與隨訪情況比較

對(duì)照組隨訪時(shí)的血壓、總膽固醇及肌酐異常比例均明顯高于基線時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4干預(yù)組基線與隨訪情況比較

干預(yù)組干預(yù)后的血壓、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇異常比例，以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿酸異常比例均明顯低于基線時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明干預(yù)組的血壓、空腹血糖以及血脂等指標(biāo)，經(jīng)過干預(yù)后，控制改善情況較好。見表3。

3討論

心腦血管疾病是我國(guó)老年人群重要死因。高血壓是心腦血管疾病事件發(fā)生和死亡的重要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中和急性心肌梗死等心腦血管疾病并發(fā)癥并不僅由血壓決定，還受到其他危險(xiǎn)因素（如年齡、性別、吸煙、血脂異常、糖尿病及靶器官損害等）的影響。社區(qū)干預(yù)通過倡導(dǎo)健康生活方式，及早發(fā)現(xiàn)高危人群，加強(qiáng)慢性病患者的管理，逐步建立居民自我管理家庭醫(yī)生跟蹤管理綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生指導(dǎo)管理的三級(jí)管理體系＼[2＼]，在提高社區(qū)全科醫(yī)生水平同時(shí)，進(jìn)一步減少和延緩社區(qū)居民主要慢性病的發(fā)生與發(fā)展。

本研究對(duì)1 552例社區(qū)老年慢性病患者采取對(duì)照和綜合干預(yù)，結(jié)果表明，干預(yù)組血壓、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白等指標(biāo)異常率較基線均有顯著改善，而對(duì)照組的血壓、總膽固醇、肌酐的異常率明顯升高，其他指標(biāo)異常率也無明顯改善。社區(qū)綜合健康干預(yù)能明顯提高社區(qū)老年患者的血壓、血糖和血脂等指標(biāo)的控制情況。通過社區(qū)慢性病管理庫(kù)對(duì)潛在慢性病患者進(jìn)行綜合干預(yù)能有效改善社區(qū)老年人慢性病的控制情況。社區(qū)綜合健康干預(yù)可促進(jìn)慢性病患者對(duì)危險(xiǎn)因素的控制意識(shí)，有效控制慢性病的進(jìn)展，適合在社區(qū)推廣應(yīng)用＼[37＼]。同時(shí)，從社區(qū)層面建立良好的醫(yī)患聯(lián)動(dòng)，采取支持性心理及行為干預(yù)措施，提高慢性病患者自我管理意識(shí)，也將有助于強(qiáng)化社區(qū)慢性病管理＼[1＼]。

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（收稿日期：20160729）