王曉翠

摘 要 在目前的醫(yī)患糾紛處理程序中存在著醫(yī)患糾紛鑒定依據(jù)二元化、慣性思維方式導(dǎo)致的兩種責(zé)任類(lèi)型混淆的問(wèn)題，這些問(wèn)題的存在使得醫(yī)患糾紛解決程序出現(xiàn)不確定性和復(fù)雜畫(huà)的局面，需要梳理和統(tǒng)一。本文試圖通過(guò)分析存在問(wèn)題的根源入手，提出統(tǒng)一醫(yī)患糾紛鑒定程序的建議以供參考。

關(guān)鍵詞 醫(yī)患 鑒定程序 一元化

中圖分類(lèi)號(hào)：DF794 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1醫(yī)患糾紛處理中存在的主要問(wèn)題

1.1醫(yī)患糾紛鑒定依據(jù)二元化的問(wèn)題

目前，在很多案件的審理過(guò)程當(dāng)中存在著基于醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛是按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的當(dāng)中相關(guān)的鑒定規(guī)則來(lái)進(jìn)行鑒定的。由醫(yī)療事故以外原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛案件則適用的是《民法通則》，在案件審理過(guò)程當(dāng)中對(duì)于構(gòu)成醫(yī)療事故的適用的也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》當(dāng)中所確定的損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。而不構(gòu)成醫(yī)療事故但醫(yī)院存在存在過(guò)錯(cuò)的則適用的是最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償適用法律若干問(wèn)題解釋以及《民法通則》當(dāng)中涉及到的人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)。而上述兩種情況的損害賠償標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異，容易出現(xiàn)在定性為醫(yī)療事故的情況下，患者獲得的賠償?shù)陀诓粯?gòu)成醫(yī)療事故但醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)的按照人身?yè)p害賠償解釋規(guī)定所獲得的賠償。這會(huì)造成嚴(yán)重的不公平，使患者及家屬感覺(jué)失衡而不認(rèn)同處理結(jié)果，加深醫(yī)患矛盾。2010年《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例仍然有效。那么在構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的情形下也只定性為醫(yī)療損害責(zé)任，并沒(méi)有明確這種侵權(quán)責(zé)任是否包含醫(yī)療事故所造成的責(zé)任。因此，仍存在醫(yī)療損害責(zé)任確立的時(shí)候是交由各級(jí)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定還是由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的問(wèn)題。

1.2慣性思維方式導(dǎo)致兩種責(zé)任類(lèi)型混淆

根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以及最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋?zhuān)t(yī)療事故由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家進(jìn)行鑒定而因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定。鑒定主要有醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行司法鑒定主要有法醫(yī)和其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。這就形成了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的雙軌制。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序比較繁瑣，部分患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)會(huì)存在著裙帶關(guān)系，認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)果會(huì)偏向于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不信任醫(yī)療技術(shù)鑒定。因此，即使經(jīng)過(guò)醫(yī)療技術(shù)鑒定，當(dāng)事人往往還要申請(qǐng)司法鑒定。而兩種鑒定結(jié)果由于鑒定的方式和側(cè)重點(diǎn)不同常常會(huì)出現(xiàn)不一致的情況，這會(huì)給醫(yī)療糾紛的處理帶來(lái)困難。例如，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的鑒定方式醫(yī)學(xué)會(huì)只針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否構(gòu)成了醫(yī)療事故在技術(shù)層面上進(jìn)行鑒定，如果不構(gòu)成醫(yī)療事故則醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。但是在醫(yī)療損害賠償責(zé)任當(dāng)中，司法鑒定機(jī)構(gòu)需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的內(nèi)容是是否存在著醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，是否存在著損害結(jié)果以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系。如果存在因果關(guān)系則醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任，而即使承擔(dān)賠償責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為也不一定構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任。由此可以看出，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定之間存在判定標(biāo)準(zhǔn)的差異，這種差異容易導(dǎo)致遭受損害但選擇醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的患者有可能得不到賠償?shù)慕Y(jié)果。這在一定程度上也造成人民法院在采信兩種鑒定結(jié)論方面無(wú)所適從的情形。

依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，人民法院在患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的民事賠償制度當(dāng)中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)審查的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的診療行為是否有過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)程度如何、該過(guò)錯(cuò)是否與患者的損害有直接的因果關(guān)系等因素。而不應(yīng)該僅僅將醫(yī)療損害定性為是否構(gòu)成醫(yī)療事故及確定醫(yī)療事故的等級(jí)。即使存在著醫(yī)療事故那么醫(yī)療事故的等級(jí)也不一定與醫(yī)療過(guò)失有密切的關(guān)聯(lián)度。

2統(tǒng)一醫(yī)患糾紛鑒定體系的建議

2.1調(diào)整二元制醫(yī)療鑒定機(jī)制為統(tǒng)一的一元制醫(yī)療鑒定機(jī)制

由于醫(yī)患糾紛中的醫(yī)療鑒定制度存在的主要問(wèn)題是前面提到的二元制醫(yī)療鑒定體制，因此醫(yī)療鑒定制度改革的總體方向應(yīng)當(dāng)是逐步取消二元制醫(yī)療鑒定機(jī)制而采用統(tǒng)一的一元制醫(yī)療鑒定體制。當(dāng)然這種一元制并不是簡(jiǎn)單地用醫(yī)療事故技術(shù)鑒定代替醫(yī)患糾紛糾紛當(dāng)中的司法鑒定，而是確立醫(yī)患糾紛司法鑒定一元化的鑒定機(jī)制。也就是說(shuō)只要醫(yī)患雙方圍繞著醫(yī)療行為發(fā)生爭(zhēng)議并且對(duì)是否存在醫(yī)療事故以及醫(yī)療過(guò)失而與患者在損害之間的因果關(guān)系存在爭(zhēng)議時(shí)，都應(yīng)當(dāng)依照統(tǒng)一的鑒定程序進(jìn)行鑒定。使各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)所設(shè)立的醫(yī)療鑒定中心之間是平等關(guān)系，不因?yàn)樵O(shè)置醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心醫(yī)學(xué)會(huì)之間的級(jí)別差而影響其作出鑒定意見(jiàn)的證據(jù)能和證明力。換言之上級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)置的醫(yī)療鑒定中心所提供的鑒定意見(jiàn)的證明力并不必然高于下級(jí)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定中心的鑒定意見(jiàn)的證明力反之亦然。即使再重新鑒定的情況下也并非必須由上級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)置的醫(yī)療鑒定中心負(fù)擔(dān)重新鑒定工作。同意醫(yī)療鑒定進(jìn)入以后的重啟重新醫(yī)療鑒定不行當(dāng)滿(mǎn)足證據(jù)規(guī)定所規(guī)定的重新鑒定條件。同時(shí)，重新鑒定時(shí)鑒定機(jī)構(gòu)以及鑒定人員的選擇必須按照《證據(jù)規(guī)定》的規(guī)定來(lái)確定。建立統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定制度之下尚需進(jìn)一步解決醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)置的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)與其他鑒定機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系以及兩類(lèi)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)果的效力問(wèn)題。筆者認(rèn)為，兩類(lèi)鑒定機(jī)構(gòu)屬于平行關(guān)系。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下，追求經(jīng)濟(jì)利益的鑒定機(jī)構(gòu)的存在是必然趨勢(shì)，在優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)環(huán)境下，提供公正、權(quán)威鑒定結(jié)論的鑒定機(jī)構(gòu)之間能夠更好地形成良性競(jìng)爭(zhēng)，提供更好的鑒定服務(wù)。因此，司法實(shí)踐中不應(yīng)當(dāng)因設(shè)立機(jī)構(gòu)的區(qū)別而在鑒定結(jié)論的采信上存在區(qū)別化對(duì)待。

2.2建立統(tǒng)一賠償機(jī)制

為徹底消滅雙軌制的醫(yī)療鑒定制度必須統(tǒng)一醫(yī)療就分了民事賠償標(biāo)準(zhǔn)不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其一會(huì)人員的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療室谷君達(dá)按照統(tǒng)一的賠償標(biāo)準(zhǔn)與賠償。同時(shí)在使用的過(guò)程當(dāng)中要考慮科學(xué)性合理性并再次種考量的基礎(chǔ)之上來(lái)確定最終的選擇。例如人身?yè)p害賠償解釋當(dāng)中所確立的醫(yī)療賠償標(biāo)準(zhǔn)在賠償種類(lèi)的設(shè)定及賠償費(fèi)用的具體計(jì)算方面具有優(yōu)勢(shì)，但它設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)確針對(duì)被害人身份不同出現(xiàn)了差異化的賠償標(biāo)準(zhǔn)，既對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民采取了不同的賠償標(biāo)準(zhǔn)也就是我們通常所說(shuō)的“同命不同價(jià)”。筆者認(rèn)為，這種做法不僅違反了法律面前人人平等的基本原則，也不符合城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的發(fā)展要求。因此，在建立統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到城鄉(xiāng)居民平等賠償?shù)木唧w問(wèn)題。

2.3明確醫(yī)療事故行政處理機(jī)制

建立單一的醫(yī)療鑒定制度并非否認(rèn)衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療單位集體醫(yī)護(hù)人員的行政管理職責(zé)其中人可以依據(jù)相關(guān)行政法規(guī)對(duì)醫(yī)療單位以及會(huì)員進(jìn)行行政管理并且依法對(duì)其作出行政處罰只不過(guò)吃重行政管理是五不是醫(yī)療民事賠償訴訟解決的問(wèn)題也不會(huì)對(duì)醫(yī)療民事訴訟產(chǎn)生影響。人民法院在一老非常民事訴訟中就有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過(guò)失作出的裁判對(duì)衛(wèi)生行政主管部門(mén)只行政處罰程序的局樹(shù)立是不容忽視的。具體而言衛(wèi)生行政部門(mén)可以根據(jù)人民法院民事判決，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其一會(huì)人員的醫(yī)療過(guò)失所造成的實(shí)際損害和社會(huì)影響，最終確定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的行政處罰措施。衛(wèi)生行政主管部門(mén)為了促進(jìn)決定的公正性和科學(xué)性也可以進(jìn)一步委托有關(guān)鑒定中心提供鑒定意見(jiàn)，但此時(shí)這個(gè)鑒定意見(jiàn)并不是用于司法目的，不屬于司法鑒定也不屬于醫(yī)患損害賠償鑒定，而是衛(wèi)生行政主管部門(mén)作出行政處理決定的參考依據(jù)之一。

綜上，醫(yī)患糾紛鑒定程序是處理醫(yī)患糾紛的重要環(huán)節(jié)，在這個(gè)環(huán)節(jié)中如何使鑒定程序簡(jiǎn)單、透明、高效，使鑒定結(jié)論具有公正性和權(quán)威性，是最終解決好醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵。因此，在統(tǒng)一醫(yī)患糾紛鑒定程序的過(guò)程中要充分考慮到該機(jī)制建立的整體性和運(yùn)行的合理性使我們需要持續(xù)思考和解決的問(wèn)題。

基金項(xiàng)目：本文為遼寧省法學(xué)會(huì)課題“規(guī)范醫(yī)患關(guān)系的法律運(yùn)行機(jī)制研究，課題編號(hào)：LNFXH2016C021”的階段性研究成果。

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