成英　薛青　鄧新宇

【摘要】 目的：通過對住院慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者急性加重期合并真菌感染情況的臨床分析，進一步探討COPD患者合并真菌感染危險因素。方法：回顧分析筆者所在醫(yī)院2014年1月-2016年1月COPD合并真菌感染患者56例設為觀察組，選取同期住院的COPD未合并真菌感染患者60例設為對照組，探討COPD合并真菌感染的高危因素。結(jié)果：長期應用廣譜抗生素、長期全身應用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良等是COPD患者合并真菌感染的高危因素。結(jié)論：COPD患者可合并真菌感染，合理治療COPD維持肺功能狀態(tài)避免濫用抗生素、避免長期大量應用全身糖皮質(zhì)激素、改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)等可以減少COPD患者合并真菌感染的風險。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾?。?真菌； 高危因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）04-0009-03

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors for fungal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） through investigation of fungal infection in patients with acute exacerbation COPD in the authors hospital.Method：A retrospective analysis was made on 56 patients with COPD complicated with fungi infection from January 2014 to January 2016 in the authors hospital as observation group，and 60 patients with COPD not complicated with fungi infection were set as control group in the same time. The risk factors for funasgal infection in patients with COPD were researched.Result：The high risk factors for fungal infection in patients with COPD were long-trem use of broad-spectrum antibiotics，systemic corticosteroids and malnutrition.Conclusion：The patients with COPD can complicate fungal infection，reasonable treatment of COPD to step down the decrease of lung function and to avoid the misuse of antibiotics，to avoid long-term large-scale application of systemic glucocorticoids can reduce the risk of fungal infection in patients with COPD.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Fungus； Risk factors

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱COPD）是一組以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性進行性加重的呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，其患病人數(shù)多，死亡率高，已經(jīng)造成嚴重的社會、家庭經(jīng)濟及精神負擔。近年來，由于治療手段不斷更新、完善，COPD患者生存時間有所延長。但由于此類患者病程長，機體免疫功能差，加之治療過程中，患者依從性差、不規(guī)范用藥等原因使疾病反復加重。COPD急性加重以感染為最重要的誘因之一，目前由于廣譜抗生素應用及糖皮質(zhì)激素、侵入性操作等手段不斷豐富，COPD繼發(fā)肺部侵襲性真菌感染的比例逐漸上升，有報道指出COPD患者合并肺部真菌感染后未經(jīng)治療患者病死率高達30.0%～80.0%[1]。且合并肺部真菌感染后治療時間長、費用高、預后差。同時，由于真菌感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)及病原學診斷的滯后性等原因，給臨床診斷和治療帶來一定困難?，F(xiàn)通過對福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院呼吸內(nèi)科2014年月-2016年

1月住院患者中合并肺部真菌感染的COPD患者56例進行回顧性分析，并以同期住院的未合并真菌感染的COPD患者60例為對照組，探討COPD患者合并肺部真菌感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2016年1月入住福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院呼吸內(nèi)科，明確診斷為COPD并合并肺部真菌感染的患者56例設為觀察組，其中男39例，女17例，年齡53～85歲，平均（69.80±8.27）歲。同時隨機抽取同期住院的未合并肺部真菌感染的COPD患者60例作為對照組進行分析，其中男42例，女18例，年齡55～83歲，平均（67.58±7.53）歲。兩組性別、疾病嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標準

所有患者依據(jù)2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會指定的《COPD診治指南》的診斷標準[2]。依據(jù)《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治療原則》，進一步確定患者是否合并肺部真菌感染。排除標準：合并有器官移植的患者、獲得性人類免疫缺陷綜合征患者、目前在應用免疫抑制劑治療的患者。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單因素分析

觀察組患者1年中使用抗生素時間累計（40.36±10.69）d，對照組僅為（12.35±6.41）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者白蛋白均值為（27.20±3.08）g/L，而對照組為（33.40±4.08）g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組中32例患者長期反復于院外應用全身糖皮質(zhì)激素治療，9例患者有機械通氣病史，6例患者合并有惡性腫瘤。與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢婇L期使用抗生素[（1年中靜脈應用廣譜抗生素累計超過1個月者）、長期應用全身性糖皮質(zhì)激素（1年中靜脈或口服相當于潑尼松計量0.5 mg/（kg · d）及以上累計超過1個月）]、低蛋白血癥、氣管插管等是COPD患者合并真菌感染的危險因素，而年齡、合并腫瘤等因素差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 COPD患者合并真菌感染多因素分析

經(jīng)多因素Logistic分析結(jié)果提示，長期應用抗生素、長期全身應用糖皮質(zhì)激素及低蛋白血癥是COPD患者合并真菌感染的高危因素，見表2。

2.3 真菌種類組成

56例合并真菌感染的COPD患者感染真菌的種類以白色念珠菌為最常見（占比73.21%），這一數(shù)據(jù)略高于文獻[3]的報道，其次為熱帶念珠菌（12.50%）、曲霉菌（7.14%）、光滑念珠菌（5.35%）及其他（1.78%），見表3。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患病率和死亡率逐年增高，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并給家庭、社會帶來沉重的負擔。COPD患者不可避免要接受應用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療，部分患者需行氣管插管等侵入性操作。且作為一種全身性疾病，COPD患者具有機體免疫功能下降、營養(yǎng)狀態(tài)差等特點。因此，隨著COPD患者各種診斷和治療手段的不斷豐富及推廣，使COPD患者更易合并肺部真菌感染[4]。通過以上調(diào)查分析可以進一步發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病患者合并真菌感染相關(guān)危險因素：如長期使用廣譜抗生素、長期全身應用糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥等。因此，進一步了解COPD 合并肺部真菌感染的相關(guān)危險因素，能夠有效預防COPD 合并真菌感染的發(fā)生[5]。

慢性阻塞性肺疾病患者多因細菌感染引起病情加重，患者反復多次住院治療。同時因醫(yī)務人員對疾病認識水平參差不齊等多方面因素，經(jīng)常大量使用抗生素，尤其選擇抗革蘭氏陰性菌的廣譜抗生素。本組數(shù)據(jù)顯示合并真菌感染的COPD患者中抗生素使用時間為（40.36±10.69）d，而對照組僅為（12.35±6.41）d，差異有統(tǒng)計學意義。且合并真菌感染的COPD患者使用抗生素特點表現(xiàn)為劑量大、時間長、廣譜聯(lián)合應用[6]。廣譜抗生素的使用進一步引起機體正常菌群被殺滅或抑制，微生態(tài)平衡，導致體內(nèi)機會性致病菌進一步惡性繁殖、真菌二重感染[7]。另外有一些抗生素具有明顯的毒副作用，長期使用造成機體肝腎甚至骨髓功能損害，進一步加重病情并有利于真菌生長。因此，準確判斷COPD急性加重的原因，合理、規(guī)范使用抗生素，避免過度治療可以減少COPD患者合并真菌感染概率。

慢性炎癥是COPD患者特征性改變，糖皮質(zhì)激素明確的抗炎作用可改善患者肺功能狀態(tài)，增加患者運動耐量。但如果長期、大量應用則降低患者機體的免疫力，導致代謝異常，為真菌感染提供機會[8]。因患者依從性差、醫(yī)療技術(shù)水平有限等因素，一部分患者長期濫用全身性糖皮質(zhì)激素。而糖皮質(zhì)激素可抑制粒細胞向炎癥部位的移動、減弱細胞對真菌的吞噬作用，從而降低機體免疫力，加重真菌感染。本次研究中合并真菌感染的COPD組中長期不規(guī)則應用糖皮質(zhì)激素的患者32例，明顯多于對照組的7例，差異有統(tǒng)計學意義，OR值為11.648，這與文獻[9]報道結(jié)果相一致，因此長期全身使用糖皮質(zhì)激素是COPD患者合并真菌感染的高危因素。

此外，部分COPD患者因病情需要，接受氣管插管、深靜脈置管、留置導尿等有創(chuàng)操作，這些操作短期內(nèi)可改善患者的病情，并有利于患者疾病治療及病情觀察等醫(yī)療需要。但其損傷正常組織黏膜屏障，增加感染機會，真菌感染概率必然隨之增加。

本次調(diào)查顯示合并真菌感染的COPD患者中白蛋白均值為（27.20±3.08）g/L，相對于對照組的（33.40±4.08）g/L，其水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），OR值為5.142，可見COPD患者白蛋白降低是導致合并真菌感染的另一危險因素。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，COPD患者年齡逐漸增高，老年患者機體防御及免疫功能底下，且長期患病患者食欲減退，而反復感染使機體消耗增加等因素使患者白蛋白低，患者免疫功能差，易合并肺部真菌感染；COPD患者合并真菌感染病原菌多以酵母菌最為常見，本組研究中，以白色念珠菌最為常見（占73.21%），國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示同樣是以假絲念珠菌為主，占74.63%，兩者結(jié)果一致[10]。對于合并真菌感染的COPD患者在經(jīng)驗性選擇抗真菌藥物治療方面提供一定依據(jù)。

慢性阻塞性肺疾病患者合并真菌感染后，臨床表現(xiàn)并不十分典型，影像學檢查亦無明顯特異性。對于急性加重期患者，經(jīng)正規(guī)治療后氣喘等癥狀仍未見明顯好轉(zhuǎn)甚至進一步加重的患者應注意警惕真菌感染的可能。國外一項研究顯示，91%的肺部真菌感染患者有肺部癥狀，依次為咳嗽、發(fā)熱、夜汗、體重減輕、胸痛和呼吸困難等，亦缺乏特異性且易被原發(fā)病所掩蓋，這給真菌感染的診斷帶來一定難度[11]。COPD是一組以肺部表現(xiàn)為主的全身性疾病，涉及多種肺外表現(xiàn)。在COPD的疾病進展過程中，若合并真菌感染，則明顯增加患者病死率。

綜上所述，在臨床工作中應重視真菌相關(guān)檢查，加強對真菌感染的認識，尤其減少醫(yī)源性因素的產(chǎn)生，以預防為主，注意識別真菌感染的高危因素，積極治療基礎疾病。同時注意加強宣教，嚴格掌握抗生素和激素的適應癥和療程，避免濫用抗生素及糖皮質(zhì)激素。在實際工作中選用相對窄譜抗生素并適當減少抗生素使用時間[12]，并注意加強營養(yǎng)支持、盡量縮短住院時間、適當減少侵襲性操作可以減少繼發(fā)真菌感染的發(fā)病率。在臨床工作中注意提高真菌感染的警惕性，積極采取相關(guān)診療措施，尤其重視病原學檢查，為及早作出診斷并給予合理治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2016-10-27）