邱雪　鄭定容

【摘要】 目的：探討中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合纖維支氣管鏡局部灌注給藥對空洞型肺結(jié)核治療的意義、方法及并發(fā)癥，并探討其臨床價值。 方法：選取筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科2013年1月-2014年12月收治的164例確診的空洞型肺結(jié)核患者，按照隨機化分組表法分為對照組和觀察組，各82例，對照組采用常規(guī)抗結(jié)核（3HRZE/6HRE）治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上分別輔以中醫(yī)辨證分4型治療及支氣管鏡引導(dǎo)局部灌注抗結(jié)核藥介入治療，療程為9個月；治療后，比較分析兩組患者的支氣管鏡腔內(nèi)部改善率、空洞病灶有效率、空洞閉合率、痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療后觀察組在3、6、9、12個月的支氣管鏡腔內(nèi)部改善率、空洞病灶有效率、空洞閉合率、痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率與對照組比較均改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合纖維支氣管鏡局部灌注給藥治療空洞型肺結(jié)核療效顯著優(yōu)于單純化療，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生，患者樂于接受，值得在臨床上應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合； 支氣管鏡； 結(jié)核； 肺結(jié)核； 空洞型灌注； 介入治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）04-0017-04

【Abstract】 Objective：To explore the significance，methods and complications of traditional Chinese and Western medicine combined with the local infusion of the fiber bronchus mirror with the treatment of cavity type pulmonary tuberculosis，and to discuss the clinical value of the treatment.Method：164 cases of patients with confirmed cavity type pulmonary tuberculosis were randomly divided into the control group and the observation group with 82 cases in the Hospital Respiratory Medicine from January 2013 to December 2014.The control group was treated with conventional anti tuberculosis（3HRZE/6HRE） treatment，the observation group was treated with traditional Chinese medicine treatment of syndrome differentiation type 4 and the interventional therapy of local infusion of anti tuberculosis drugs based on the treatment of control group，the course of treatment was 9 months.After treatment，the bronchoscope cavity internal improvement rates，the efficiency of cavity lesion，the cavity closure rates，Mycobacterium tuberculosis by sputum negative conversion rate and the incidence rate of complications of the two groups were compared and analyzed.Result：After treatment，the bronchoscope inside the cavity to improve the rate，effective cavity lesion cavity closing rate of Mycobacterium tuberculosis in sputum negative rate of observation group in 3，6，9，12 months compared with control group were significantly improved，the difference was statistically significant （P<0.05）.There were no serious complications in the two groups，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Combined treatment of traditional Chinese and Western medicine combined with the local infusion of the fiber bronchus mirror with the treatment of cavity type pulmonary tuberculosis has a significant effect，better than chemotherapy alone，and no obvious complications，patients are willing to accept，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Combination of traditional Chinese and Western medicine； Bronchus mirror； Tuberculosis； Pulmonary tuberculosis； Cavity perfusion； Interventional therapy

First-authors address：Peoples Hospital of Shenzhen Guangming New District Genzhuyuan Community Health Service，Shenzhen 518106，China

肺結(jié)核病是嚴重危及全球公共衛(wèi)生問題的慢性傳染性消耗性疾病之一[1]，空洞型肺結(jié)核多由干酪樣壞死灶軟化溶解引起，由于空洞內(nèi)抗結(jié)核藥物很難達到有效的最小抑菌濃度（MIC），空洞型肺結(jié)核是國際上公認的治療難題，空洞型肺結(jié)核含有大量生長旺盛、代謝活躍的細胞外結(jié)核菌，空洞性肺結(jié)核成為慢性傳染源[2]。筆者所在醫(yī)院于2013年1月-2014年12月采用中醫(yī)辨證聯(lián)合纖維支氣管鏡局部灌注給藥介入治療空洞型肺結(jié)核，取得良好臨床治療效果，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科2013年1月-2014年12月收治的164例確診的空洞型肺結(jié)核患者，男102例，女62例，年齡24～62歲，平均（36.4±14.2）歲，病程2～17個月，平均（12.6±4.9）個月，入選標準：（1）經(jīng)內(nèi)科治療3個月以上痰結(jié)核分枝桿菌涂片仍為陽性，菌種鑒定排除非結(jié)核分枝桿菌；（2）所有患者均有完整的胸部X線片及CT檢查影像資料，檢查影像顯示單個或多個空洞位于一側(cè)肺內(nèi)，對側(cè)肺基本無病灶；（3）排除毀損肺患者，一般情況臨床癥狀穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)以消瘦、咳嗽咯痰，盜汗、午后潮熱或低熱等為主；（4）無咯血、呼吸困難和發(fā)熱，無精神 疾病、無嚴重腎、肝和心等重要臟器合并癥，無合并免疫抑制性疾??；（5）排除有麻醉藥物過敏史或造影劑過敏史；（6）排除妊娠期與哺乳期患者[3-4]。將所有患者隨機分為對照組和觀察組，各82例。其中觀察組患者男51例，女31例，年齡24～62歲，平均（36.8±14.9）歲，病程2～17個月，平均（12.4±5.0）個月，單個空洞患者56例，多個空洞患者26例；對照組患者男51例，女31例，年齡24～62歲，平均（36.1±14.1）歲，病程2～17個月，平均（12.5±4.8）個月，單個空洞患者55例，多個空洞患者27例。本研究所有患者都經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情同意本研究項目，并簽署知情同意書，兩組患者臨床病程、病史、空洞數(shù)量、年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)抗結(jié)核藥物化療，治療方案化期3個月鞏固期6個月（3HRZE/6HRE），使用的藥物為：異煙肼（簡稱H，廣東汕頭金石制藥總廠提供，批準文號：國藥準字H44021082），口服，300 mg/次，1次/d；利福平（簡稱R，廣東華南藥業(yè)有限公司提供，批準文號：國藥準字H44020771），口服，600 mg/次，1次/d；吡嗪酰胺（簡稱Z，廣東華南藥業(yè)有限公司提供，批準文號：國藥準字H51020876）口服，1.5 g/次，3次/d；乙胺丁醇（簡稱E，江蘇普華克勝藥業(yè)有限公司提供，批準文號：國藥準字H2304132），口服，25 mg/kg，最高2.5 g，1次/d。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證聯(lián)合支氣管鏡引導(dǎo)局部灌注抗結(jié)核藥介入治療，局部灌注藥物組成：以每100 ml生理鹽水加入利福霉素鈉注射液（哈藥集團三精制藥股份有限公司提供，批準文號：國藥準字H20045893）0.5 g，異煙肼注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司提供，批準文號：國藥準字H12020970）0.6 g，吡嗪酰胺膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司提供，批準文號：國藥準字H21022352）1.0 g，鹽酸左氧氟沙星注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司提供，批準文號：國藥準字H19990324）0.2 g，配制成懸濁液；根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》進行中醫(yī)辨證，分4型治療：（1）肺陰虧損型，癥見干咳，聲音嘶啞，痰中帶血絲，胸部隱痛，骨蒸潮熱與手足心熱，兩顴發(fā)紅午后更著，盜汗，形體消瘦，口干喜冷飲，舌紅脈細數(shù)。治宜養(yǎng)陰潤肺。方藥：沙參12 g，麥冬12 g，天冬10 g，生地18 g，百部15 g，白及20 g，山藥30 g，云苓15 g，川貝12 g，菊花10 g，阿膠15 g（烊化），三七3 g（沖服）。（2）陰虛火旺型，癥見咳嗽氣急，痰粘而少，顴紅潮熱，盜汗少寐，胸疼咯血，遺精，月經(jīng)不調(diào)，消瘦乏力，舌絳苔剝，脈沉細數(shù)。治宜滋陰降火。方藥：龜板10 g，阿膠12 g（烊化），冬蟲夏草12 g，胡黃連10 g，銀柴胡10 g，百合30 g，生地20 g，麥冬12 g，桔梗12 g，貝母12 g，當歸12 g，青蒿15 g，知母12 g。（3）氣陰耗傷型，癥見面色不華，神疲體軟，咳語聲微，納呆便溏，痰多清稀，畏風(fēng)自汗與顴紅盜汗并見，舌淡苔白有齒痕，脈沉細而少力。治宜益肺健脾。方藥：太子參15 g，云苓15 g，白術(shù)15 g，山藥30 g，桔梗12 g，百合30 g，大棗10 g，黃芪20 g，蓮子15 g，當歸12 g，白及20 g，功勞葉12 g。（4）陰陽兩虛型，癥見少氣無力，消瘦面黃，聲音嘶啞，潮熱盜汗，骨蒸癆熱，泄溏便急，痰白沫狀或血痰，心悸氣短，寡言少欲，納呆，自汗，滑精，閉經(jīng)，苔黃燥，脈微細或虛大無力。治宜滋陰補陽。方藥：太子參15 g，白術(shù)15 g，山藥30 g，茯苓20 g，黃芪30 g，紫河車15 g，當歸15 g，鹿角膠10 g，龜板12 g，白芍12 g，白及30 g，功勞葉12 g[5]。以上諸藥方均水煎服，1劑/d，早晚各服用1次，療程均為9個月。

1.3 觀察指標

（1）細菌學(xué)檢查，分別于治療前、治療后3、6、9和12個月末檢查痰結(jié)核菌3次，復(fù)查1次痰結(jié)核菌培養(yǎng)，觀察痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰的情況。（2）影像檢查，治療前、治療后3、6、9和12個月末拍前位胸片X線片及CT檢查，記錄病灶范圍及空洞變化情況。（3）不良反應(yīng)情況，治療前及治療期間每月檢查凝血機制、肝功能、腎功能、血常規(guī)及小便常規(guī)1次，同時記錄患者臨床癥狀變化及介入治療的不良反應(yīng)情況[6]。

1.4 療效評定標準

（1）細菌學(xué)判斷標準：涂片以連續(xù)2個月痰菌陰性且不再復(fù)陽為陰轉(zhuǎn)；培養(yǎng)以陰性為陰轉(zhuǎn)。（2）影像學(xué)判斷標準：病變范圍以所有病灶面積相加后占所有肺面積的比例來計算。①病灶（肺部有實變影或磨玻璃樣影等）吸收情況判斷。顯吸：病灶面積吸收≥原病灶面積1/2；吸收：病灶面積吸收<原病灶面積1/2；不變：病灶面積無明顯改變；惡化：病灶面積擴大或出現(xiàn)新病灶面積。②治療后空洞轉(zhuǎn)歸情況判斷。閉合：空洞閉合或阻塞閉合；縮?。嚎斩纯s小≥原空洞直徑1/2；不變：空洞縮小或增大<原空洞直徑1/2；增大：空洞增大>原空洞直徑1/2。③病灶吸收率=上個月的病灶吸收率+本月新增的病灶吸收率；空洞縮小率=上個月的空洞縮小率+本月新增的空洞縮小率；痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率=上個月的痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率+本月新增的痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療后3、6、9和12個月時，觀察組支氣管鏡腔內(nèi)部改善率、空洞病灶有效率、空洞閉合率和痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生一次性谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高5例，胃腸道不良反應(yīng)5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.2%；對照組分別發(fā)生一次性谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高5例，胃腸道不良反應(yīng)5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.0%，兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

全球結(jié)核病疫情呈逐漸上升趨勢，每年大約有25萬人死于結(jié)核病，肺結(jié)核空洞多為結(jié)核干酪病變壞死液化后形成，當干酪壞死液化并與外界相通時，則形成影像學(xué)上的空洞型改變[8]，空洞型肺結(jié)核是肺結(jié)核的一個典型表現(xiàn)形式，空洞性肺結(jié)核生長繁殖活躍，排菌量大，長期排菌的空洞性肺結(jié)核是一個不容忽視的重要慢性傳染源，空洞型肺結(jié)核是重要傳染源[9]；由于空洞病灶周圍有一層厚薄不均的外壁且被纖維組織包裹，空洞性肺結(jié)核空洞壁的屏障作用，空洞內(nèi)的藥物濃度很低，起不到殺菌或抑菌作用[10]，因而，單純?nèi)砘熤委熆斩葱头谓Y(jié)核對腔內(nèi)結(jié)核菌不能充分發(fā)揮殺菌、抑菌作用，這是造成肺結(jié)核空洞難以治愈的重要原因[11-12]；因此必須開始找尋新的治療方法來治愈空洞型肺結(jié)核的患者，如何有效地治療空洞性肺結(jié)核，避免結(jié)核病的蔓延是目前迫切需要解決的難題。

從表1的結(jié)果顯示，應(yīng)用利福霉素、異煙肼、吡嗪酰胺和左氧氟沙星四聯(lián)藥，并中醫(yī)辨證聯(lián)合纖支鏡給藥強化治療空洞型肺結(jié)核的觀察組支氣管鏡腔內(nèi)部改善率、空洞病灶有效率、痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率和空洞閉合率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），取得良好的臨床療效，空洞的閉合情況便成為臨床對肺結(jié)核患者的治療效果及轉(zhuǎn)歸情況進行有效判定的一個關(guān)鍵指標[13]；依照抗結(jié)核藥物濃度依賴型原理[14]，經(jīng)支氣管鏡介入灌注抗結(jié)核藥物到肺葉的病灶，抗結(jié)核藥物直接滲入肺結(jié)核病灶及空洞內(nèi)，提高病變組織局部的抗結(jié)核藥物濃度，讓高濃度抗結(jié)核藥物直接與結(jié)核桿菌接觸，對結(jié)核桿菌起到直接殺菌或者抑制的作用，充分發(fā)揮藥物抗結(jié)核桿菌的作用，使結(jié)核桿菌繁殖速度減慢或完全終止繁殖[15]；另外經(jīng)支氣管鏡介入注藥治療有下列的優(yōu)點：清除支氣管病灶結(jié)核肉芽組織和分泌物，解除支氣管阻塞，改善支氣管引流，便于干酪壞死的肺組織脫落和排出，也便于吸除肺組織的結(jié)核桿菌及其毒素，從而明顯利于空洞凈化，有利于肺組織的修復(fù)，提高療效；增加抗結(jié)核藥物與肺組織接觸面，使纖維空洞及干酪病灶中的結(jié)核菌浸泡在藥液中，由于藥液對洞壁的侵蝕作用，可促使干酪病灶軟化、壞死物脫落排出[16-17]。此外，在支氣管鏡清除過程中，加大對肺組織病灶的刺激，使肺組織病灶局部快速充血、加快肺組織病灶局部血流，便于抗結(jié)核藥物吸收進和播散病灶處，反復(fù)多次支氣管鏡介入還可削弱空洞壁的屏障作用，可提高肺組織病灶局部的血藥濃度，形成比口服抗結(jié)核藥物高400～500倍的局部濃度；左氧氟沙星作為具有廣譜高效低毒的喹諾酮類藥物，主要作用于結(jié)核分支桿菌的脫氧核糖核酸旋轉(zhuǎn)酶，導(dǎo)致使結(jié)核分支桿菌新合成DNA鏈和母DNA鏈發(fā)生解結(jié)與松弛現(xiàn)象，左氧氟沙星具有強的抗結(jié)核桿菌的作用[18]；左氧氟沙星滲透性強、組織分布好和生物利用度高，能高濃度地集中在人肺泡巨噬細胞和多形核白細胞中[19]，增抑制細胞內(nèi)生存的結(jié)核分支桿菌，左氧氟沙星能夠協(xié)同抗結(jié)核藥物滅菌和殺菌效果，強了對結(jié)核分支桿菌的控制力度，特別是加快了痰菌的陰轉(zhuǎn)，經(jīng)支氣管鏡局部灌注法應(yīng)用范圍廣，既適用于單個肺結(jié)核空洞，也適用于多個空洞、支氣管結(jié)核和大范圍干酪灶，對空洞內(nèi)細菌起到直接殺滅作用，促進空洞的閉合。肺結(jié)核屬中醫(yī)學(xué)“肺癆”、“癆瘵”、“肺疳”等范疇。先天稟賦不強、正氣虧耗為其內(nèi)因，外受“癆蟲”所染，邪乘虛而入，而致發(fā)病[20]。本病遷延日久，面色青晦，極度消瘦，喉瘡聲啞，屬陰陽兩敗之惡候，本文所選中藥根據(jù)患者不同中醫(yī)癥候選用不同方劑治療，將“因人而異”的中醫(yī)治療思想貫徹在中醫(yī)學(xué)辨證論治的思路，中藥可以固本培元，能夠非常好的調(diào)節(jié)免疫功能，扶正祛邪，化療的西藥都是直接殺菌抑菌的藥物，在治療空洞型肺結(jié)核的過程中，不僅要殺死結(jié)核病菌，同時也可提高患者機體的免疫力，中醫(yī)中藥可增強肺細胞的免疫能力，增強肺泡巨噬細胞殺菌能力，止血和生肌斂口；中醫(yī)中藥具有調(diào)理脾胃，補肺止咳清痰的作用，滋陰潤肺，降低肺結(jié)核化療藥品的不良反應(yīng)，延緩耐藥性的產(chǎn)生，活血散瘀可以改善血液循環(huán)，促進病灶吸收，清降肺中虛火，促進肺組織的修復(fù)，提高痰結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)率，辨證與辨病相結(jié)合，以扶助人體正氣，中醫(yī)藥配合西藥抗癆治療可以取長補短，二者聯(lián)合作戰(zhàn)可以抑殺結(jié)核桿菌，協(xié)同抗癆藥提高臨床療效。另外，支氣管鏡腔相較于經(jīng)皮肺穿刺等方法，更加具有安全，低創(chuàng)傷、方便和易耐受的特點。

綜上所述， 中醫(yī)辨證聯(lián)合纖維支氣管鏡局部灌注給藥治療空洞型肺結(jié)核療效顯著優(yōu)于單純化療，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生，患者樂易接受，值得在臨床上應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-10-22）