馮進(jìn)益　芮鋼

【摘要】 目的：觀察傷椎置釘在重度脊柱骨折患者中的治療效果。方法：選取2012年1月-2015年3月筆者所在醫(yī)院診治的脊柱骨折患者60例作為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。對照組采用傳統(tǒng)傷椎鄰椎固定（單純4釘），觀察組采用常規(guī)置釘+傷椎植骨置釘手術(shù)內(nèi)固定（5釘）治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后1周時椎體前緣高度及Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年椎體前緣高度及Cobb角比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年觀察組滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：傷椎植骨置釘可以減少術(shù)后恢復(fù)高度丟失及后凸畸形，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 脊柱骨折； 椎弓根螺釘； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.016 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）04-0030-03

脊柱骨折是常見的骨科疾病，多以男性青壯年為主。脊柱骨折多由間接外力引起，主要是指沖擊性外力傳至胸腰段發(fā)生骨折，只有少數(shù)由直接外力引起[1]。脊柱骨折者通常情況下會伴有壓痛及局限性腫脹，嚴(yán)重者會傷及脊髓，甚至形成截癱，危及生命。目前，臨床上對于脊柱骨折主要以手術(shù)治療為主，且多選擇4釘固定，該固定方法雖然能滿足手術(shù)需要，但是患者術(shù)后畸形、斷釘、松動等并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。近年來，有學(xué)者報道后路手術(shù)內(nèi)固定（5釘）在脊柱骨折患者中得到應(yīng)用，且效果不錯。該治療方法能加強內(nèi)固定的穩(wěn)定性，提高骨折復(fù)位效果，減少術(shù)后椎體前緣高度丟失及后凸畸形角度加大，但病例數(shù)量較少，缺乏遠(yuǎn)期療效觀察。為了探討后路手術(shù)內(nèi)固定（5釘）在脊柱骨折患者的治療效果。選取2012年1月-2015年3月筆者所在醫(yī)院診治的脊柱骨折患者60例為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年3月筆者所在醫(yī)院診治的脊柱骨折患者60例為研究對象，根據(jù)治療措施不同分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腰段脊柱單椎體骨折；（2）傷椎一側(cè)或兩側(cè)椎弓根基本完整；（3）無明顯骨質(zhì)疏松；（4）無其它部位合并傷。對照組中男20例，女10例，年齡22～35歲，平均（26.30±3.62）歲，體重52.0～85.5 kg，平均（68.49±4.15）kg；觀察組中男19例，女11例，年齡21～36歲，平均（27.34±1.98）歲，體重53.0～84.6 kg，平均（67.24±3.17）kg。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者行全身麻醉，待麻醉生效后，在胸部、腹部放置軟墊，保證其胸腹部空置，完成體位復(fù)位。以損傷部位作為手術(shù)切口中心，充分暴露損傷椎及上、下椎板和小關(guān)節(jié)突，在C臂X線透視下確定損傷椎體，并于上下相鄰椎體植入椎弓根螺釘、裝棒、復(fù)位及固定。根據(jù)術(shù)前CT評價突入椎管骨塊占椎管直徑百分比及術(shù)前是否伴有神經(jīng)損傷癥狀決定是否行椎板減壓。

對照組采用傳統(tǒng)傷椎鄰椎固定（單純4釘）治療方法：在患者上下正常相鄰椎體內(nèi)置釘。

觀察組采用后路手術(shù)內(nèi)固定（5釘）治療方法：除了在傷椎椎弓根完整雙側(cè)相鄰上、下椎內(nèi)置入椎弓根螺釘，傷椎椎弓根螺釘通道完成骨折的復(fù)位，攻絲后在電鉆套筒內(nèi)置入椎弓根通道，向椎體內(nèi)置入小松質(zhì)骨，保證壓縮部位能恢復(fù)原始高度，經(jīng)傷椎置入比上、下椎體椎弓根螺釘短1 cm的螺釘，采用置釘器向腹側(cè)輕擠壓傷椎矯正后突，放置連接棒，鎖定傷椎螺釘。X線下檢查椎弓根螺釘位置的正確情況。待滿意后向后移位椎體，完成上緣骨塊復(fù)位，后凸矯正，脊柱序列恢復(fù)滿意后固定椎弓根釘棒系統(tǒng)[2]。

手術(shù)完成后，逐層關(guān)閉切口，并消毒，防止感染。兩組術(shù)前0.5 h使用抗生素，術(shù)后1～2 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)引流量情況1～2 d拔出傷口引流管。麻醉蘇醒后開始進(jìn)行主動或被動雙下肢功能鍛煉預(yù)防深靜脈血栓及神經(jīng)根粘連。術(shù)后4周佩戴支具逐漸下地，并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，隨至12個月拍攝X光線再次進(jìn)行檢查，觀察傷椎骨折愈合、高度訪丟失及內(nèi)固定相關(guān)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年的Cobb角、椎體前緣高度（椎體前緣高度=傷椎椎體前緣高度/相鄰上下椎體高度平均值×100%）；（2）術(shù)后滿意度評分，根據(jù)局部疼痛評分及工作狀態(tài)恢復(fù)情況；（3）術(shù)后感染、螺釘松動及斷裂等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年椎體前緣高度及Cobb角比較

術(shù)前、術(shù)后1周時椎體前緣高度及Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年，椎體前緣高度及Cobb角比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后滿意度評分比較

術(shù)后1年，觀察組滿意度評分為（88.34±7.51）分，顯著高于對照組的（62.59±6.64）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.53，P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為術(shù)后12個月，均無切口感染、椎弓根螺釘松動或斷裂，無或加重神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展，建筑施工及交通事故頻頻發(fā)生，呈逐年上升的趨勢。在脊柱骨科中，脊柱骨折是較為常見的疾病之一。發(fā)病者多以青壯年男性為主[3]。脊柱發(fā)生骨折，患者會伴有明顯疼痛感，嚴(yán)重者會傷及脊髓，引發(fā)不同程度的截癱。因此，對脊柱骨折患者做到及時有效的治療至關(guān)重要[4-5]。

隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折應(yīng)運而生[6-7]。此種方法解決了傳統(tǒng)常規(guī)治療方法的缺陷，能顯著提高治愈有效率，加快患者康復(fù)，越來越受到患者及醫(yī)生的青睞。后路4枚椎弓根螺釘固定傷椎上下椎體廣泛應(yīng)用于治療胸腰椎骨折。隨著臨床大宗病例隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、傷椎椎體高度丟失和后凸畸形等并發(fā)癥明顯增多[8]。結(jié)合相關(guān)報道該手術(shù)方式存在以下不足：（1）懸掛效應(yīng)，易產(chǎn)生后凸畸形，增加內(nèi)固定松動或斷裂的概率；（2）四邊形效應(yīng)，側(cè)向不穩(wěn)定，無抗旋轉(zhuǎn)能力，不利于傷椎周圍軟組織修復(fù)；（3）內(nèi)固定應(yīng)力集中，且不利于骨折脫位復(fù)位[9]。隨之應(yīng)運而生后路內(nèi)固定中傷椎是否置釘來彌補上述不足，臨床取得較好的臨床效果，但是其花費較高、手術(shù)時間延長，對傷椎椎弓根不完整、傷椎矢狀位劈裂時置釘困難且難以恢復(fù)椎體有效高度，6釘固定強度大是否會加速鄰近節(jié)段退變尚不清楚[9]。結(jié)合臨床實際，大部分患者常伴有一側(cè)椎弓根斷裂置釘困難，雙側(cè)置釘強度大，故選擇單側(cè)置釘同傳統(tǒng)4釘進(jìn)行隨訪比較術(shù)后療效。本組病例中兩種固定方式對傷椎椎體前緣高度、Cobb角的恢復(fù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪至1年時，由于4釘組傷椎未進(jìn)行植骨存在“蛋殼效應(yīng)”，發(fā)生了復(fù)位丟失現(xiàn)象；椎體前緣高度（%）、Cobb角同術(shù)后1周相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而經(jīng)傷椎固定組術(shù)后丟失程度較小，椎體前緣高度、Cobb角同術(shù)后1周時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與文獻(xiàn)[9]報道相一致。另外在術(shù)后滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎固定組較對照組滿意度高，可能與前者矯正術(shù)中植骨融合避免了術(shù)后負(fù)重活動時傷椎椎體高度丟失有關(guān)；還可能與對照組術(shù)中為獲得滿意復(fù)位過渡撐開造成前縱韌帶及相鄰椎間盤損傷遷延不愈造成長期疼痛相關(guān)。但是傳統(tǒng)4釘組具有操作步驟相對簡單、耗時短、費用少等優(yōu)點。對于雙側(cè)椎弓根均受損置釘困難病例、椎體骨折合并矢狀面劈裂患者可選擇單純4釘固定。

綜上所述，傷椎植骨置釘可以減少術(shù)后恢復(fù)高度丟失及后凸畸形，提高患者滿意度。是否因強度增加，加快鄰近節(jié)段退變有待進(jìn)一步臨床隨訪證實。且其有一定的適應(yīng)癥及禁忌癥，應(yīng)結(jié)合骨折分型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2016-10-16）