陳煜

【摘要】 目的：總結(jié)MRI及磁共振靜脈成像（MRV）在腦靜脈竇血栓（CVST）形成診斷中的應(yīng)用價(jià)值和意義。方法：對18例經(jīng)臨床證實(shí)的CVST患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧分析，全部病例均行顱腦常規(guī)MRI平掃檢查，15例行MRV（3D-PC-MRV）檢查。結(jié)果：本組病例在MRI平掃中16例可見靜脈竇正常流空信號消失，15例MRV均可見靜脈竇充盈缺損、閉塞或中斷征象，7例伴有腦梗死，2例伴有出血，3例MRI增強(qiáng)掃描顯示靜脈竇內(nèi)血栓無強(qiáng)化呈低信號。結(jié)論：MRI結(jié)合MRV可快速、無創(chuàng)、無輻射的對CVST做出診斷，是臨床首選的最佳影像學(xué)檢查方法。

【關(guān)鍵詞】 磁共振成像； 磁共振靜脈成像； 腦靜脈竇血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.025 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）04-0047-02

腦靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）在臨床上是一種相對少見的由諸多原因?qū)е碌哪X靜脈回流受阻引起的血管性疾病，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率不足全部腦卒中的1% [1]。由于病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)上并無特殊，大多無典型癥狀，常給臨床的早期診治帶來困擾。目前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仍然是診斷CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但是由于DSA屬有創(chuàng)檢查且費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用方便性相對受到限制。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展，特別是MRI設(shè)備在臨床的廣泛應(yīng)用和普及，MRI及磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）已逐漸成為CVST的重要檢查手段，為探討MRI及MRV在CVST診斷中的應(yīng)用價(jià)值和意義，筆者回顧分析了筆者所在醫(yī)院經(jīng)臨床證實(shí)的18例CVST的影像學(xué)資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以期提高診斷水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2013年2月-2016年4月來筆者所在醫(yī)院就診并經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查證實(shí)的18例CVST患者資料，其中男7例，女11例，年齡20～59歲，平均38.6歲。本組18例患者均出現(xiàn)頭痛癥狀，6例出現(xiàn)惡心、嘔吐，3例出現(xiàn)視力下降及視乳頭水腫，2例出現(xiàn)感覺和意識障礙，1例出現(xiàn)精神異常。所有病例均行常規(guī)MRI平掃檢查，15例加做MRV，3例行MRI增強(qiáng)掃描。

1.2 方法

檢查采用德國Siemens公司MAGNETOM Spectra 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀，患者取仰臥位使用頭部專用相控陣線圈，常規(guī)行橫斷位、冠狀位和矢狀位掃描。橫斷位T1WI、T2WI和DWI序列，冠狀位T2WI FLAIR序列，矢狀位T1WI序列，掃描層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣410×512，F(xiàn)OV 250 mm。其中T1WI：TR 1800.0 ms，TI 818.1 ms，TE 9.0 ms，T2WI：TR 4740.0ms，TE 100.0 ms，T2WI FLAIR：TR 9000.0 ms，TI 2500.0 ms，TE 90.0 ms，DWI：TR 6300.0 ms，TE 107.0 ms，b值為1000。MRV采用三維相位對比法（3D-PC-MRV），層厚1.1 mm，TR 53.1 ms，TE 9.6 ms，矩陣348×512。增強(qiáng)造影劑采用Gd-DTPA，按0.1 mmol/kg體重靜脈注射后掃描。分析全部患者的MRI和MRV表現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組全部18例患者為發(fā)病后4 d～2周內(nèi)入院行顱腦MRI常規(guī)平掃，結(jié)合15例MRV及3例MRI增強(qiáng)掃描，本組病例中MRI結(jié)合MRV檢查，全部診斷結(jié)果均為陽性，敏感度達(dá)100%。

2.1 CVST發(fā)生部位及腦內(nèi)改變

本組病例中上矢狀竇為最多累及部位，占14例，7例累及乙狀竇，8例累及橫竇，2例累及直竇，1例累及大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈，全部病例中有12例同時(shí)累及2個(gè)以上靜脈或靜脈竇。腦內(nèi)出現(xiàn)腦梗死、出血及腦組織水腫10例。

2.2 直接征象

本組中有16例MRI平掃顯示靜脈竇信號異常，受累靜脈竇正常流空低信號消失（圖1A），基于血栓形成時(shí)間的長短，在T1WI、T2WI、T2WI FLAIR序列上呈不同程度的信號增高，13例亞急性早期（3 d～1周）T1WI序列呈高、稍高信號（圖1B），T2WI序列呈低、等和高信號，T2WI FLAIR序列呈高信號，5例亞急性中晚期（8 d～2周）在T1WI、T2WI、T2WI FLAIR序列均呈高信號。15例MRV中，11例表現(xiàn)為靜脈竇局部血流高信號消失，4例表現(xiàn)為靜脈竇局部高信號血流不規(guī)則變細(xì)，2例增強(qiáng)掃描顯示靜脈竇局部稍增粗，其內(nèi)血栓未見明顯強(qiáng)化呈空“Δ”征，其中1例靜脈竇周圍見側(cè)枝循環(huán)血管顯影。1例增強(qiáng)顯示靜脈竇壁欠光滑，內(nèi)見不規(guī)則充盈缺損影。

2.3 間接征象

本組中有7例出現(xiàn)靜脈性腦梗死，主要表現(xiàn)為受累的靜脈竇旁引流區(qū)的腦組織腫脹，顳、枕、頂葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見片狀稍長T1長T2信號影，DWI序列彌散受限呈高信號，對應(yīng)ADC圖呈低信號，部分病灶呈較對稱性分布，其中2例梗死區(qū)伴有亞急性期出血，表現(xiàn)為病灶區(qū)見點(diǎn)、斑片狀等、短T1，長、短T2信號影。3例表現(xiàn)為頂葉腦組織水腫，DWI序列未見明顯彌散受限（圖2A、圖2B）。

3 討論

CVST是一種較為特殊的腦靜脈血管性病變，病因比較復(fù)雜，一般認(rèn)為是由諸多原因?qū)е碌哪X靜脈血液回流受阻、腦血管損傷及炎癥等因素使血液黏滯度增高所引發(fā)，常見病因主要為炎癥、外傷、代謝性疾病、藥物應(yīng)用及結(jié)締組織疾病等[3]。因此，僅靠臨床癥狀和體征很難做出早期診斷[4]，影像學(xué)檢查尤其是MRI的應(yīng)用就顯得尤為重要。

顱腦MRI具有高組織分辨率和精細(xì)的解剖定位優(yōu)勢，能清晰顯示靜脈竇內(nèi)血栓形成的部位和范圍，受累靜脈竇正常流空低信號消失，基于血栓和腦內(nèi)血腫不同時(shí)期的血紅蛋白的演變特點(diǎn)，MRI可有不同表現(xiàn)。CVST使腦靜脈回流受阻及腦脊液重吸收發(fā)生障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦血容量增加，甚至出現(xiàn)腦水腫、靜脈性腦梗死及出血，由于MRI可以多參數(shù)任意方位成像，且沒有CT的顱骨偽影干擾，對CVST的腦內(nèi)改變顯示也非常敏感，本組7例急性期腦梗死，DWI序列可清晰顯示急性腦梗死灶的形態(tài)和范圍，表現(xiàn)為彌散受限呈高信號影，其對應(yīng)的ADC圖呈低信號。2例亞急性期出血T1WI、T2WI序列呈高信號。本組全部病例為發(fā)病后4 d～2周內(nèi)入院行顱腦MRI掃描，受累靜脈竇及腦內(nèi)出血的MR信號改變較為典型，與文獻(xiàn)[5]描述的分期相吻合。

MRV是利用血液的流動(dòng)性與其周圍靜止組織在弛豫時(shí)間上存在差別的成像方法，無需使用造影劑，使正常的腦靜脈和靜脈竇顯示為高信號，圖像直觀、形象，目前被認(rèn)為是用于診斷CVST的最佳無創(chuàng)傷的腦靜脈成像手段[6]。MRV可任意方位、多角度旋轉(zhuǎn)來直接顯示受累靜脈竇的閉塞、狹窄及不規(guī)則充盈缺損等情況，表現(xiàn)為正常高血流信號的缺失、不規(guī)則變細(xì)或局部顯影淺淡，本組中15例MRV均有相應(yīng)陽性表現(xiàn)。順磁性造影劑Gd-DTPA進(jìn)入血液可以影響血液內(nèi)的水分子，使其T1時(shí)間明顯縮短而表現(xiàn)為高信號，竇腔內(nèi)的血栓因無強(qiáng)化顯示為低信號充盈缺損影，典型表現(xiàn)呈空“Δ”征，本組中3例MRI靜脈竇增強(qiáng)所見與文獻(xiàn)[7-8]描述相仿。

綜上所述，盡管CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但是MRI以其良好的組織分辨率、空間分辨率、無損快捷及多參數(shù)任意方位成像的優(yōu)勢，同時(shí)結(jié)合MRV對靜脈血流的高敏感性的特點(diǎn)，二者聯(lián)合應(yīng)用可以將CVST的直接征象和間接征象清晰顯示，為臨床早期診斷和及時(shí)治療提供確切依據(jù)，是臨床首選的最佳影像學(xué)檢查方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Boucelma M.Cerebral venous and sinus thrombosis[J].La Revue Du Praticien，2006，56（8）： 829-837.

[2]方鑫，孫圣剛.腦靜脈竇血栓形成24例臨床分析[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志，2011，18（3）：151-154.

[3]全冠民.神經(jīng)系統(tǒng)CT與MRI影像解讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：96.

[4] Einhaupl K，Stam J，Bouusser M G，et al.EFNS guideline on thetreatment of cerebral venous and sinus thrombosisin adult patient[J].Eur J Neurol，2010，17（3）：1229-1235.

[5]李紅敏，蔣忠仆，李杰，等.腦靜脈竇血栓形成的MRI和MRI靜脈成像表現(xiàn)特征[J].磁共振成像，2013，4（3）：215-217.

[6] Benabu Y，Mark L，Daniel S，et al.Cerebral venous thrombosispresenting with subarachnoid hemorrag：Case report and review[J].Am J Emerg Med，2009，27（1）：96-106.

[7] Meckel S，Reisinger C，Bremerich J，et al.Cerebral venousthrombosis： diagnostic accuracy of combined，dynamic and static，contrast-enhanced 4D MR venography[J].Am J Neuroradiol，2010，31（3）： 527-535.

[8] Leach J L，Wolujewicz M，Strub W M.Partially recanalized chronic duralsinus thrombosis：findings on MR imaging，time-of-flight MR venography，and contrast-enhanced MR venography[J].Am J Neuroradiol，2007，28（4）： 782-789.

（收稿日期：2016-10-18）