MRI在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口妊娠診斷中的應(yīng)用

周曉冬

(南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226018)

MRI在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口妊娠診斷中的應(yīng)用

周曉冬

(南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226018)

目的 探討MRI在剖宮產(chǎn)切口妊娠(CSP)診斷中的價(jià)值。方法 回顧性分析本院 2013年11月至2015年12月18例臨床擬診切口妊娠患者的MRI影像資料。結(jié)果 18例均能清晰顯示孕囊，孕囊位于子宮下段前壁、宮頸內(nèi)口上方，并向鄰近子宮前壁肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，2例可見孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。子宮前下壁肌層明顯變薄，厚度2mm～10mm。18例孕囊大小差異較大，類圓形或橢圓形。1 4例孕囊呈囊性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界較清晰，增強(qiáng)掃描孕囊囊壁見環(huán)形強(qiáng)化，囊內(nèi)容物未見強(qiáng)化。4例孕囊表現(xiàn)為包塊狀高、低混雜信號(hào)影，2例可見包塊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。結(jié)論 MRI對(duì)切口妊娠的診斷正確率較高，是一種安全有效的檢查方法，可為臨床診療提供指導(dǎo)。

剖宮產(chǎn)；切口妊娠；磁共振

切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一種相對(duì)罕見的異位妊娠，近幾年，隨著剖宮產(chǎn)率的上升,切口妊娠的概率也在逐年提高。切口妊娠，即胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。切口妊娠有引起子宮發(fā)生破裂的可能,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或誤診,可威脅到患者生命,因此對(duì)切口妊娠的早期診斷非常重要。本文回顧性分析本院收治的18例臨床擬診切口妊娠患者的MRI影像資料，旨在探討MRI在切口妊娠診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2013年11月至2015年12月18例臨床擬診切口妊娠患者的MRI影像資料， 年齡17～41歲，平均年齡29.5歲，停經(jīng)時(shí)間40～60天。18例患者均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。

1.2 檢查方法 采用西門子Avanto1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀掃描，孕婦采取仰臥位，體部相控線圈，平靜呼吸，掃描范圍包括整個(gè)盆腔，分別行子宮橫斷位，矢狀位和冠狀位掃描， T1WI采用快速自旋回波序列(turbo spin echo ,TSE)：TE 11ms，TR 495m；T2WI采用快速自旋回波序列(turbo spin echo ,TSE)：TE 132ms，TR 4230ms；橫軸位T2WI脂肪抑制序列：TE 83ms，TR 6340ms；矢狀位T2WI脂肪抑制序列：TE 113ms，TR 6590ms；冠狀位T2WI脂肪抑制序列：TE 79ms，TR 6590ms。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用 Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg，速率2ml/s，對(duì)比劑注射5min后進(jìn)行掃描，行2次軸 位掃描及矢狀位、冠狀位各1次掃描。

1.3 影像分析 由兩名主治及以上醫(yī)師共同閱片，觀察子宮瘢痕位置及孕囊著床位置、孕囊與瘢痕的關(guān)系、孕囊是否植入及植入子宮肌層的情況，并測(cè)量子宮肌層最薄厚度。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 18例均能清晰顯示孕囊,孕囊位于子宮下段前壁、宮頸內(nèi)口上方,并向鄰近子宮前壁肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng),2例可見孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。子宮前下壁肌層明顯變薄，厚度 2mm～10mm。18例孕囊呈類圓形或橢圓形，大小差異較大。 14例孕囊呈囊性信號(hào)，T1WI上表現(xiàn)為邊界不清圓形或橢圓形低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為囊狀高信號(hào)，邊界較清晰，增強(qiáng)掃描孕囊囊壁見環(huán)形強(qiáng)化，囊內(nèi)容物未見強(qiáng)化； 4例孕囊表現(xiàn)為包塊狀混雜信號(hào)影，在T1WI及T2WI上均呈不均勻高、低混雜信號(hào)， 4例病例均可見宮腔積血，增強(qiáng)掃描包塊明顯不均勻強(qiáng)化。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 18例患者均采用手術(shù)治療，16例術(shù)中吸刮出胚囊組織病理均證實(shí)為妊娠組織， 2例術(shù)后病理證實(shí)為稽留流產(chǎn)。

3 討論

3.1 病因 切口妊娠是一種特殊、罕見的移位妊娠，為孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切 口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成破裂誘發(fā)出血性休克導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為1：2200～1：1800[1]，發(fā)病機(jī)制還不明確，多數(shù)學(xué)者支持子宮切口缺損學(xué)說，即子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口部位沒有完全愈合，存在缺損，受精卵著床并種植于存在內(nèi)膜缺口的子宮切口瘢痕處，并向肌層內(nèi)種植[2]。Vial等[3]認(rèn)為CSP的發(fā)展有兩種結(jié)局：一種是妊娠囊向子宮峽部或者宮腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局是繼續(xù)妊娠，個(gè)別形成低置胎盤或者前置胎盤，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但胎盤植入的機(jī)率大大增加，若植入較深、面積大應(yīng)切除子宮，否則會(huì)大出血危及產(chǎn)婦生命；一種是妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就可有出血發(fā)生。

3.2 診斷及鑒別診斷 目前對(duì)該病無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床現(xiàn)廣泛應(yīng)用的影像檢查方法是彩色多普勒超聲，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷率可達(dá)90%以上[4-5]。超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7](1)子宮腔及宮頸管內(nèi)未見胚囊；(2)子宮前壁峽部瘢痕處見胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊附著；(3)瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變?。?4)彩色多普勒血流現(xiàn)象(CDFI)顯示胚囊或不均質(zhì)包塊周圍可見明顯血流信號(hào)。 MRI診斷可以參照超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，子宮剖宮產(chǎn)切口一般選擇在子宮前壁下段與宮頸交界區(qū)，產(chǎn)后子宮恢復(fù)成為子宮峽部，MRI矢狀位可以較清晰顯示切口瘢痕位置，有利于妊娠囊定位及判斷妊娠囊與子宮肌層的關(guān)系，本組18例以T2WI-FS矢狀位及 T1WI增強(qiáng)矢狀位觀察效果最佳。妊娠囊一般位于子宮下段前壁、宮頸內(nèi)口上方，大多為囊性結(jié)構(gòu)[8]，少許為包塊型。單純?cè)心倚妥訉m可不同程度增大，孕囊可位于切口表面、陷于切口內(nèi)或自切口處向前壁膀胱方向突出，妊娠囊若未向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，孕囊與宮底距離一般超過30mm；孕囊在T1WI 表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，T2WI 脂

肪抑制為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無明顯強(qiáng)化。包塊型一般在術(shù)后殘留或流產(chǎn)型患者中多見，病灶呈混雜信號(hào)，包塊位于子宮下段前壁，該處子宮肌層菲薄，切口與肌層分界不清并向前壁生長(zhǎng)，可偏側(cè)生長(zhǎng)，T1WI 多為低信號(hào)，可合并有不規(guī)則高信號(hào)，為血管破裂出血所致，T2WI 為高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不均勻，周邊血供豐富強(qiáng)化較明顯，中間血供較少或缺乏，強(qiáng)化程度較低。子宮切口妊娠應(yīng)與以下疾病鑒別 (1)宮頸妊娠，是指受精卵種植入子宮頸管內(nèi)，子宮頸膨大如球狀，與子宮體相連如“葫蘆”狀，宮頸管內(nèi)可見孕囊或混合團(tuán)塊，宮體及峽部不大；(2)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，生長(zhǎng)與切口位置沒有聯(lián)系，切口妊娠與切口位置密切相關(guān)，兩者病灶內(nèi)血供都較豐富，增強(qiáng)掃描無明顯區(qū)別，需要結(jié)合病史、血HCG 值和臨床表現(xiàn)綜合考慮，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血HCG 值可異常升高有助鑒別;(3)不全流產(chǎn)，主要是緊鄰子宮切口處而孕囊位于宮腔下段的不全流產(chǎn)患者，MRI 增強(qiáng)掃描孕囊與子宮前壁不相連，分界較清可鑒別。

3.3 MRI檢查在CSP診斷中的優(yōu)、缺點(diǎn) MRI對(duì)軟組織有較高的分辨率，能夠多序列、多方位及多層面顯示子宮內(nèi)膜、子宮切口瘢痕與孕囊的關(guān)系，并能夠及時(shí)對(duì)孕囊植入部位做出準(zhǔn)確判斷，增強(qiáng)掃描可以顯示孕囊血供，可以對(duì)切口妊娠引起子宮破裂出血做出有效評(píng)估，因此在超聲無法明確診斷時(shí)，MRI檢查可為臨床診療提供指導(dǎo)。但MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，并且對(duì)患者自身?xiàng)l件要求較高，故筆者認(rèn)為，在經(jīng)濟(jì)條件許可且患者無明顯MRI檢查禁忌癥的情況下，選擇MRI檢查，可以為臨床治療提供較大的幫助。

[1] 丁 霞，石 鋼，楊太珠.剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床診治分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(5)：306-308.

[2] 張向群，許乙凱，羅小琴.子宮切口瘢痕內(nèi)妊娠的MR影像分析[J]中華放射學(xué)雜志，2012，46(9)：812-815.

[3] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a caesarean scar [J].Uhrasound Obstet Gynecol, 2006, 16(6):108-110.

[4] 侯東敏，陳焰.彩色多普勒超生對(duì)子宮下段切口處早期胚胎著床的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21(7)：1073-1074.

[5] 劉唏，劉蘇蓀，劉東.腔內(nèi)彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口妊娠診斷中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,31(8)：1208-1211.

[6] Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in Caesarean section scars: the 8 year experience of one medical centre [J]. Hum Reprod, 2004,19:278-284.

[7] Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review [J]. Obstet Gynecol Sury, 2002, 57:537-543.

[8] Godin PA, Bassi S, Donner J. An eetopie pregnancy developing in a previous caesarean section scar [J]. Ferm Sterill, 1997,67(2):398-400.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.01.079

2095—9559(2017)01—2856—02

2016-03-05