劉 陽

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院信息管理中心，安徽蚌埠 233000）

醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算的實踐探討

劉 陽

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院信息管理中心，安徽蚌埠 233000）

所謂基本醫(yī)療保險異地即參保人員因異地安置、異地工作、異地就診就醫(yī)等各種因素在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療購藥或就醫(yī)等行為,屬于跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)行為。目前我國基本醫(yī)療保險實行地化管理,整個過程繁瑣復雜,極大不利于患者。對此,本文則從醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀提出優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算模式、建立健全信息共享機制以及各地互設醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算等實踐措施,望給予相關工作人員提供參考。

醫(yī)保;異地就醫(yī);結(jié)算;實踐

近年來，隨著經(jīng)濟水平的提升，人口流動也越來越頻繁，很多參保人員都選擇前往異地工作生活，與此同時醫(yī)保全覆蓋實現(xiàn)也造成異地就醫(yī)人數(shù)不斷增加。異地就醫(yī)成為很多人的需求，但后期報銷過程略為繁瑣，不僅會墊付較多的費用，監(jiān)管難度也較大，對此，探索科學合理的醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算模式對解決當前熱點看病難和看病貴等社會問題有著重要的現(xiàn)實意義。

1 醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀

1.1 異地就醫(yī)監(jiān)管難度普遍較大

一般異地就醫(yī)醫(yī)院普遍不受患者參保經(jīng)辦機構(gòu)制約和監(jiān)管，往往因為缺乏有效監(jiān)管而難以保障異地就醫(yī)人員合法權(quán)益，十分容易出現(xiàn)過度醫(yī)療問題。同時參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法實時監(jiān)管異地醫(yī)療機構(gòu)，不可避免會出現(xiàn)參保人掛名購買藥物或住院等不規(guī)范行為，嚴重浪費醫(yī)保基金[1]。

1.2 異地就醫(yī)報報銷手續(xù)較繁瑣

異地就醫(yī)患者在醫(yī)院結(jié)束治療后必須憑借費用清單、病歷、發(fā)票等相關資料返回參保地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，甚至部分地區(qū)還需要患者提供轉(zhuǎn)院手續(xù)，導致病人在就醫(yī)地和參保地來回奔波，極大不便。

2 完善醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算實踐措施

2.1 優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算模式 避免財務風險

優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算模式對提高結(jié)算效率有著積極的促進作用，對此可從幾個方面對其優(yōu)化：首先實行聯(lián)網(wǎng)計算模式，就醫(yī)地區(qū)HIS系統(tǒng)需要將本院藥品、診療項目目錄和國家醫(yī)保目錄相匹配，異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)時只有持有醫(yī)?？ň湍芡ㄟ^HIS系統(tǒng)前臺獲取該患者所在地區(qū)用藥目錄和診療項目，最終計算出完全自理費用、就診總費用、醫(yī)保費用、部分自理費用以及費用明細等，這種方式對網(wǎng)絡有較高要求，因此只有條件較好的三甲級醫(yī)院運用[2]。

其次IC卡計算模式，參保人員奔赴異地就醫(yī)時，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后就可發(fā)放記載該名患者醫(yī)保信息，就診時由就診醫(yī)院根據(jù)IC卡信息對此患者進行費用結(jié)算，之后再將該名患者就診信息、費用明細記載到IC卡中，由患者帶回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，可以說這種方式有較高的安全性。

2.2 建立健全信息共享機制 整合報銷系統(tǒng)

建立健全信息共享機制即整合信息系統(tǒng)，借助于各類不同的設施與手段，把已有的信息匯集于一處，依照各類參保人群的需要組成符合其條件的新型的信息匯集總體。整合行為的目的在于力爭把多樣化的資料進行深入的融合，保證機構(gòu)內(nèi)的信息流通，經(jīng)由有關資料的傳送與整合，實現(xiàn)資源共同分享，提升資料的利用性，完成資料價值上升的訴求。例如通過互聯(lián)網(wǎng)科技的優(yōu)勢，把各個地區(qū)中的醫(yī)療保障資料實行資源共同分享，進一步提升監(jiān)管成效與服務水準。譬如，經(jīng)由信息的搜集，創(chuàng)建跨地區(qū)就診者的基礎性資料庫，讓定點醫(yī)保單位掌握跨地區(qū)就診群體的大致狀況，醫(yī)保管理部門也能在第一時間熟悉并掌控就診者的診療行為，避免出現(xiàn)各種不良套取醫(yī)?？ㄙM用現(xiàn)象。尤其在經(jīng)濟水平相對發(fā)達的借助互聯(lián)網(wǎng)信息平臺傳送資料能有效實現(xiàn)信息交互，同時開展跨地區(qū)收支核算、審查，進一步優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，促進各個地區(qū)就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡聯(lián)系[3]。

2.3 各地互設醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 提高結(jié)算效率

如果想要解決當前異地醫(yī)療報銷問題，就需要制定科學合理解決方案。各地互設醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就是一個相對完善的方式，在財政能力比較強大的區(qū)域進行聯(lián)網(wǎng)管理，并進行區(qū)域性合作，然后隨著這種方法的不斷完善和成熟，在參保人員進行異地醫(yī)療報銷的相關結(jié)算過程中，已經(jīng)初步建立起異地藥品價目以及相關政策的統(tǒng)一，這樣就能夠使得參保人員進行異地報銷的時候減少一些不必要的經(jīng)濟損失。目前，高效處理跨地區(qū)就診服務監(jiān)管問題的渠道是跨地域合作管理，主要體現(xiàn)在行政成本相對較低與雙方互贏兩大優(yōu)勢，應創(chuàng)建協(xié)調(diào)系統(tǒng)，規(guī)定和授權(quán)各地的辦理單位對跨地區(qū)就診者在醫(yī)療保障定點的醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療活動開展管理，而且把這一點計入對醫(yī)療保障定點醫(yī)院的業(yè)績評估參數(shù)中。所以，該地區(qū)醫(yī)保管理部門的職責與權(quán)利在于，對于跨地區(qū)就診者的就診活動展開督查，醫(yī)保管理部門將跨地區(qū)合作管理的工作當成法律規(guī)定的監(jiān)管職責，提高結(jié)算效率，進一步擴大實施范圍[4]。

3 結(jié)語

總之，醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算是當前新醫(yī)改的主要目標之一，解決看病難、看病貴以及異地看病結(jié)算報銷難等現(xiàn)實社會問題，對緩解社會矛盾有著積極的促進作用。工作人員應不斷優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算模式，建立健全異地結(jié)算信息共享機制以及各地互設醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)，從而進一步提高結(jié)算效率，滿足社會大眾需求。

[1] 盛平，朱勇，劉曉梅.醫(yī)保病人異地就醫(yī)結(jié)算的實踐探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010（2）：25-27.

[2] 吳根勇.醫(yī)療保險異地就醫(yī)實時結(jié)算的實踐與探索[J].中國科技投資，2013（30）：132-133.

[3] 劉華.推進異地就醫(yī)即時結(jié)算 提高醫(yī)保服務水平[J].經(jīng)濟師，2013（12）：93-93.

[4] 王衛(wèi)東.且行且完善——來自六安市異地就醫(yī)結(jié)算的實踐和思考[J].中國社會保障，2014（8）.

Discussion on the Practice of Long-Distance Medical Care for Patients

Liu Yang
(Information Management Center of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui 233000,China)

Long distance insurance of primary medical treatment includes insurance personnel relocation,work,and visiting doctor and so on. Drug purchase and visiting doctor out of the insurance area belongs to the crossarea medical behavior. At present,China’s basic medical insurance is administrated and the whole process is cumbersome and complicated. To this,this article put forward the optimization of different settlement patterns from the long-distance medical settlement situation of medicare patients,establish and improve the information sharing mechanism and various medical insurance agency orgnaization establish such as long-distance medical billing practice measures,hope to provide the reference to related working personnel.

insurance;Long-distance medical treatment;Settlement;practice

劉陽,工程師,工程碩士,研究方向:計算機網(wǎng)絡。