覃曉琳

梧州市工人醫(yī)院 廣西梧州 543000

舒適護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用研究

覃曉琳

梧州市工人醫(yī)院 廣西梧州 543000

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用舒適護(hù)理，主要包括軀體、心理、環(huán)境舒適三個(gè)方面，心理舒適主要方法為健康教育、心理護(hù)理。軀體舒適主要針對乏力等全身癥狀、下肢腫脹疼痛、低體溫、壓瘡、下尿路刺激癥狀、呼吸道癥狀，堅(jiān)持循證原則，制定護(hù)理對策。環(huán)境舒適包括住院環(huán)境舒適以及人文舒適，創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，重視構(gòu)建完整的護(hù)理支持系統(tǒng)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；舒適護(hù)理；研究進(jìn)展

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常見的關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要用于股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)原發(fā)病，股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)原發(fā)病的治療，技術(shù)基本成熟，相較于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、內(nèi)固定手術(shù)，有一定的比較優(yōu)勢，在國外髖部骨折使用置換術(shù)治療比重高于內(nèi)固定手術(shù)，特別是近年來人工材料的進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷控制技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展率越來越高。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍屬于大手術(shù)范疇，出血量大、手術(shù)時(shí)間長，老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，一項(xiàng)基于47篇文獻(xiàn)的Meta分析顯示，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12個(gè)月內(nèi)死亡率約為2.1%，10年內(nèi)死亡率約為15%～20%，死亡與年齡＞60歲、身高體重指數(shù)（BMI）、麻醉風(fēng)險(xiǎn)（ASA）評分高、骨折到手術(shù)延遲時(shí)間等因素有關(guān)，做好手術(shù)護(hù)理非常必要。舒適護(hù)理是一種現(xiàn)代護(hù)理理論，強(qiáng)調(diào)患者軀體、心理、環(huán)境舒適，本次研究試就舒適護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用進(jìn)行概述。

1.理舒適

手術(shù)是一種重要的心理應(yīng)激源，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，耐受差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，患者的心理負(fù)擔(dān)更重要，心理護(hù)理有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者依從性，穩(wěn)定呼吸循環(huán)，對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制、術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義。

心理舒適的主要方法為健康教育、心理護(hù)理。健康教育是減輕患者負(fù)面情緒的重要方法，“無知產(chǎn)生恐懼”，對于手術(shù)結(jié)果的不確定性是導(dǎo)致焦慮、恐懼產(chǎn)生的重要原因。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為大型手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、出血量大，術(shù)后早期死亡率較高，患者因此有較沉重的心理負(fù)擔(dān)。另外置換術(shù)多見急性創(chuàng)傷患者，傷情突然，患者會(huì)因此出現(xiàn)不適應(yīng)情況，突如其來的打擊會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)。患者還普遍擔(dān)心創(chuàng)傷后的功能恢復(fù)質(zhì)量、治療花費(fèi)等問題。

健康教育的主要目的在于糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高患者對負(fù)面情緒的認(rèn)知水平，了解負(fù)面情緒不利于疾病康復(fù)，增強(qiáng)患者情緒調(diào)節(jié)能力，掌握情緒轉(zhuǎn)移、肌肉放松等基本的情緒調(diào)節(jié)方法。健康教育的方法較多，主要包括口頭宣教、材料宣教、視頻宣教、音樂宣教等，考慮到許多患者為老年人，宣教內(nèi)容以口頭、視頻宣教為主。

心理護(hù)理的方法較多，主要包括治療溝通、焦點(diǎn)問題解決、動(dòng)機(jī)性訪談、理性護(hù)理等，除此之外，重視日常護(hù)理，做好與患者的溝通，加強(qiáng)巡視，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理危機(jī)、心理問題也非常重要。同時(shí)護(hù)士需要采用抑郁自測量表、焦慮自測量表等量表評價(jià)患者的心理狀態(tài)，從而指導(dǎo)臨床護(hù)理。

2 軀體舒適

軀體舒適主要指減輕軀體方面的不適癥狀，減輕疼痛、乏力、腹脹等不適，軀體不適護(hù)理的關(guān)鍵在于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 乏力等全身癥狀

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者特別是老年人患者，術(shù)前因疾病行動(dòng)不變，運(yùn)動(dòng)量減少，容易出現(xiàn)肌力減退，與此同時(shí)老年人常伴有營養(yǎng)不良，又因手術(shù)，術(shù)后更易出現(xiàn)乏力等癥狀表現(xiàn)。故，應(yīng)以下幾個(gè)方面做好手術(shù)管理：①做好營養(yǎng)支持，改善免疫狀態(tài)，圍術(shù)期給予高蛋白飲食糾正營養(yǎng)不良非常必要，術(shù)后及早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于減輕腹部不適，不足部分采用靜脈營養(yǎng)支持補(bǔ)足，若出現(xiàn)腹脹等癥狀，給予促動(dòng)力劑、胃復(fù)安、紅霉素、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑有助于改善消化道功能，多食富含纖維素食物。對于貧血，也可適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑，一項(xiàng)Meta顯示，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期給予鐵劑，術(shù)后血紅蛋白水平明顯上升，但術(shù)后輸血率、住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），補(bǔ)充鐵劑可降低貧血風(fēng)險(xiǎn)，對于改善免疫功能具有積極意義?？祻?fù)訓(xùn)練也是減輕乏力等不適的重要方法。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需及早開展，疼痛、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥、工具不合格是造成康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的主要原因，需對癥處理，采用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型、GRADE系統(tǒng)的臨床護(hù)理路徑可提高康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量，避免長期臥床導(dǎo)致的乏力、肌肉萎縮。

2.2 下肢腫脹疼痛

下肢腫脹疼痛與下肢靜脈回流不暢有關(guān)，需要做好術(shù)后消腫鎮(zhèn)痛、深靜脈血栓預(yù)防。

2.2.1 深靜脈血栓形成

術(shù)前主要護(hù)理策略：①檢測凝血、纖溶系統(tǒng)功能，預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素；②做好術(shù)前必要的宣教，指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)行深呼吸擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練；②合理使用維生素K拮抗劑、Xa因子間接抑制劑等輔助藥物；③適當(dāng)補(bǔ)液，提高血容量，積極降血脂與降糖，降低血液粘稠度，抬高下肢，以利于靜脈回流。

術(shù)后主要策略包括：①經(jīng)穴、肌群按摩，可按摩上下腓腸肌、比目魚肌，或揉法按摩足三里，出現(xiàn)靜脈血栓表現(xiàn)，需禁止按摩；②做好功能訓(xùn)練，包括踝泵鍛煉、股四頭肌舒縮鍛煉、深呼吸鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練、下床鍛煉、負(fù)重訓(xùn)練等，堅(jiān)持循序漸進(jìn)、合理適度原則；③加強(qiáng)飲食管理，減少維生素K食物，早期攝入活血化瘀、氣血雙補(bǔ)食，如三七瘦肉湯、黃芪、紅棗、烏雞、當(dāng)歸等，避免盲目進(jìn)補(bǔ)，辯證攝食，多飲水，每日2500～3500ml為宜；④穿彈力襪，必要時(shí)聯(lián)合物理器械預(yù)防，包括間接性充氣加壓裝置、梯度彈力襪、足底靜脈泵等，改掉原有的不良生活習(xí)慣，如吸煙、用力大便、用力咳嗽等。

2.2.2 消腫鎮(zhèn)痛

針對術(shù)前疼痛，主要為骨折后組織水腫所致，需采用積極的控制策略，采用藥物鎮(zhèn)痛，外固定控制損傷，同時(shí)安排中藥貼敷消腫鎮(zhèn)痛。在術(shù)后，需安排冰敷、冷敷，必要時(shí)聯(lián)合靜脈泵藥物鎮(zhèn)痛，硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果好，還可減少藥物使用量，惡心等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著下降。對于術(shù)后冷敷，需及早開始，但最長不超過 3日，每次冷敷的時(shí)間控制在 1h左右，需要嚴(yán)格控制冰敷的時(shí)間。冰敷的材料以乙醇冰袋為主，高配比乙醇冰袋可能有一定的比較優(yōu)勢，其他注入液氮、芒硝、化學(xué)冰袋的安全性有效性值得商榷，且價(jià)格相對更加昂貴，也從冰袋的材料上下手，提高冰敷的穩(wěn)定性，水凝膠等分子材料制作冷敷袋效果肯定。冰敷過程中，需要做好并發(fā)癥的預(yù)防，加強(qiáng)預(yù)防，做好皮膚溫度監(jiān)測，及早凍瘡等不良表現(xiàn)。出現(xiàn)腫脹后，需限制體位活動(dòng)，減少輸液，Meta分析顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流管，并不會(huì)延遲住院時(shí)間，不會(huì)對康復(fù)帶來不利影響。

2.3 低體溫

患者術(shù)中以及術(shù)后低體溫也是造成軀體不適的主要原因，患者因體溫下降，容易出現(xiàn)寒顫等癥狀表現(xiàn)，術(shù)中以及術(shù)后冰冷感也給患者帶領(lǐng)不適刺激。針對低體溫主要護(hù)理策略包括預(yù)先手術(shù)床以及手術(shù)室加溫、體表加溫、內(nèi)部加溫，常用的策略為增加覆蓋物、使用強(qiáng)制空氣加熱系統(tǒng)等，輸入液體預(yù)加溫、呼吸道加熱與濕化也有助于減少熱量喪失，降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。做好術(shù)中配合，縮短手術(shù)時(shí)間，也有助于降低低體溫風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 壓瘡

壓瘡也是常見的癥狀表現(xiàn)，可帶領(lǐng)軀體不適，壓瘡護(hù)理的策略主要包括：①術(shù)前口服補(bǔ)液，控制應(yīng)激，治療糖尿病、高血壓等合并癥；②術(shù)中做好體位管理，善用敷貼、水墊床等防護(hù)裝備，泡沫敷料、氣墊床、醫(yī)用高分子凝膠減壓墊、支撐性工具等有一定的使用價(jià)值，賽膚潤等藥物也是預(yù)防壓瘡的常用藥。

2.5 下尿路刺激癥狀

下尿路刺激癥狀主要與尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，常伴有泌尿系統(tǒng)疾病，如慢性前列腺炎、前列腺增生、泌尿系結(jié)石、尿失禁等，加之手術(shù)應(yīng)激，容易出現(xiàn)尿潴留。需做好導(dǎo)尿管理，術(shù)后積極護(hù)理干預(yù)，如穴位按摩，刺激排尿，盡量避免使用插管導(dǎo)尿，對于出現(xiàn)尿潴留的患者，需持續(xù)導(dǎo)尿，以利于膀胱功能恢復(fù)。

2.6 呼吸道癥狀

下呼吸道癥狀的發(fā)生主要與肺功能下降、呼吸道感染有關(guān)，髖關(guān)節(jié)置換患者多為老年人，常合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后容易并發(fā)癥醫(yī)院獲得性肺炎，需做好肺炎的預(yù)防。

2.6.1 排痰管理

加強(qiáng)排痰管理，對于有咳嗽癥狀患者，可濕化氣道，術(shù)后1日氧氣霧化吸入，連用3日，每次霧化吸入后進(jìn)行拍背，拍背前，濕化氣道，氧氣溫度可控制在45℃左右。重視手法排痰，合理應(yīng)用震動(dòng)排痰儀。適度抬高床頭，以利于膈肌下降。指導(dǎo)有效的咳嗽，包括爆發(fā)性咳嗽、鎮(zhèn)咳，以利于痰液松動(dòng)咳出。

2.6.2 肺炎預(yù)防

加強(qiáng)機(jī)械通氣的管理，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，及早脫機(jī)。針對水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)重視營養(yǎng)支持，加強(qiáng)輸液管理。針對套管污染，需改良套管，做好套管與皮膚接觸處的消毒，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。康復(fù)期，加強(qiáng)肺功能訓(xùn)練，逐步從呼吸功能訓(xùn)練到運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練轉(zhuǎn)變，提高呼吸順應(yīng)能力。合理吸痰，加強(qiáng)鼻飼管理，預(yù)防誤吸誤咽。規(guī)范用藥，控制胃食管返流，做好口腔護(hù)理，將全面口腔護(hù)理以及常規(guī)口腔護(hù)理結(jié)合起來，改善口腔衛(wèi)生狀態(tài)。

3 環(huán)境舒適

環(huán)境舒適包括住院環(huán)境舒適以及人文舒適。首先，需要加強(qiáng)住院環(huán)境管理，做好通風(fēng)，確保室內(nèi)空氣新鮮；其次，需要做好室內(nèi)為衛(wèi)生管理，杜絕亂像，控制危險(xiǎn)因素，做好物品的規(guī)制。人文舒適主要是指需要端正服務(wù)態(tài)度，護(hù)士需要在日常護(hù)理過程中，體現(xiàn)出對患者的關(guān)心愛護(hù)、尊重，同時(shí)要求家屬做好護(hù)理支持，做好飲食、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、安全管理等護(hù)理工作，做好安撫、心理支持工作，構(gòu)建完整的護(hù)理支持系統(tǒng)。

4 小結(jié)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理需求較多，舒適護(hù)理僅僅是一種護(hù)理理念，尚無規(guī)范的護(hù)理策略可供遵循。醫(yī)院需要根據(jù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)實(shí)際情況，堅(jiān)持科學(xué)循證護(hù)理原則，制定舒適護(hù)理策略。

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