王艾　張福秋　謝麗詩

[摘要]目的 探討小劑量潑尼松遞增療法治療眼肌型重癥肌無力老年患者的臨床效果。方法 選取2006年10月～2015年1月我院收治的179例眼肌型重癥肌無力老年患者，將其隨機分為觀察組90例和對照組89例。觀察組采用小劑量遞增給藥的方式給藥，對照組采用常規(guī)口服給藥方式，所有患者均隨訪>1年。結(jié)果 觀察組總有效率為92.2%，對照組為77.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組復發(fā)率為27.8%，對照組為68.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 使用從小劑量開始的遞增給藥方法可以提高眼肌型重癥肌無力老年患者的治療效果，縮短激素的使用時間和劑量，還可以有效減少藥物的不良反應。

[關(guān)鍵詞]眼肌型重癥肌無力；老年；潑尼松

[中圖分類號] R593 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0043-03

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種獲得性自身免疫性疾病，學者們過去一直認為MG是由神經(jīng)肌肉突觸后膜的乙酰膽堿受體（AchR）病變所致[1]。眼肌型重癥肌無力是局限性重癥肌無力中的一種，其臨床表現(xiàn)出的癥狀大多集中于眼外肌上，但對其他部位的肌肉卻無累及情況[2]。雖然眼肌型重癥肌無力的臨床癥狀相對較輕，但對其采用的治療方法一致存在很大的爭議[3]。盡管缺乏皮質(zhì)激素治療重癥肌無力的大宗病例對照研究，但皮質(zhì)激素是最常用的有效的免疫抑制劑[4]。以往對該種疾病的治療大多采用大劑量的類固醇類激素方法進行治療，其治療雖取得了一定的臨床效果，但其存在諸如并發(fā)癥多、副作用大以及病情容易復發(fā)等缺陷，因此也成為臨床治療的一個較為棘手的問題。老人尤其由于骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、心功能減弱等特殊狀況，其藥物使用后的不良反應較多。近幾年來，筆者通過改變原本的大劑量給藥的治療方式，通過從小劑量開始以遞增的方式加大使用劑量，對此類老年患者進行治療獲得了良好的效果，潑尼松的用量能更好地控制，副作用減少，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2006年10月～2015年1月我院收治的179例眼肌型重癥肌無力老年患者，將其隨機分為觀察組90例和對照組89例。觀察組中，女性40例，男性50例；年齡60～82歲，平均（73.42±13.51）歲；病程6～11個月，平均（7.51±4.32）個月；臨床發(fā)病狀況：單眼發(fā)病53例，雙眼發(fā)病37例；單純性上眼瞼下垂44例，右眼瞳孔括約肌12例，伴有復視癥狀25例，視力模糊9例。對照組中，女性43例，男性46例；年齡62～85歲，平均（74.11±12.31）歲；病程5～11個月，平均（7.41±3.16）個月；發(fā)病情況：單眼發(fā)病46例，雙眼發(fā)病43例；單純性上眼瞼下垂40例，右眼瞳孔括約肌發(fā)生異常15例，伴有復視癥狀28例，其余6例均視物模糊。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病情況、病程等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

符合以下標準的診斷為眼肌型重癥肌無力：①出現(xiàn)上瞼下垂并且伴有復視臨床癥狀，此種癥狀呈現(xiàn)出朝輕暮重的情況；②MRI或CT檢查確診多數(shù)患者伴有胸腺瘤或胸腺增生情況；③對患者進行疲勞試驗檢測，囑咐患者保持上視或在進行持續(xù)眨眼后即出現(xiàn)上瞼下垂，但在休息片刻后即恢復者評定為陽性[2]；④新斯的明試驗檢查，使用劑量為0.5～1.0 mg的新斯的明進行肌內(nèi)注射，若患者20～120 min內(nèi)癥狀減輕則評定為陽性[2]。

1.3治療方法

13.1對照組 口服潑尼松（國藥集團容生制藥有限公司，規(guī)格5 mg×100片/瓶，國藥準字H41020636），劑量為60 mg/次，1次/d，癥狀基本消失后逐漸減量至5～15 mg維持觀察1年，如癥狀反復可維持數(shù)年；溴吡斯的明（上海中西三維藥業(yè)有限公司，60 mg×60片/瓶，國藥準字H3102086），60～120 mg，逐漸減量至停用。

1.3.2觀察組 隔日每晨頓服潑尼松20 mg，每周遞增10 mg，直至隔日每頓服60 mg，待癥狀穩(wěn)定后漸減量至隔日5～15 mg，維持1年，如癥狀反復可維持數(shù)年；溴吡斯的明60～120 mg，逐漸減量至停用。

1.4效果評定標準

治療效果評斷標準參照最新版指南制定[5]。臨床體征和癥狀全部消失，可以恢復正常的生活并且在3個月內(nèi)不再發(fā)者被認為痊愈；臨床體征和癥狀中的大部分有所改善，可以恢復部分的家務，被認為顯效；臨床特征和癥狀有一定的改善，一般的日常生活可以自理，但不能進行家務工作者，被認為有效；臨床癥狀和體征均無明顯改善者，被認為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床治療效果的比較

觀察組總有效率為92.2%（83/90），對照組為77.5%。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組隨訪復發(fā)結(jié)果的比較

觀察組復發(fā)率為27.8%，對照組為68.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

眼肌型重癥肌無力是局部性重癥肌無力的一種，其是一種較為常見且發(fā)生最早的自身免疫性疾病，其臨床癥狀多集中于眼睛的外部肌肉，而不累及其他部位。眼肌型重癥肌無力在臨床上多表現(xiàn)為在肌肉和神經(jīng)的連接點上發(fā)生神經(jīng)傳遞障礙，從而發(fā)生的一種自身免疫性疾病，其特征主要有以下幾條：對橫紋肌產(chǎn)生過度疲勞，使上眼瞼下垂；導致眼外肌發(fā)生麻痹，從而使患者發(fā)生視物雙影或視物不清、眼球活動以及偏斜活動受到限制，這些癥狀具有在晚上較為嚴重，清晨時稍輕的特點[6-7]。其發(fā)病機制是由于機體內(nèi)所產(chǎn)生的AchR抗體，在補體參與的作用下與位于突觸后膜的AchR發(fā)生免疫應答，從而使大量的AchR被破壞，使終板電位達不到傳導所需的最低閾值，進而導致突觸后膜的信號傳遞發(fā)生障礙，最終導致肌無力的發(fā)生。

潑尼松是一種具有較強的免疫抑制和抗炎作用的糖皮質(zhì)激素類藥物。糖皮質(zhì)激素治療GM的主要作用機制是通過抑制淋巴細胞活化和增殖、降低細胞表達，抑制AchR-Ab生成，增加突觸前膜Ach的釋放，促使運動終板再生和修復，增加突觸后膜的Ach數(shù)量[8]。因此潑尼松已經(jīng)成為目前治療眼肌型重癥肌無力的主要藥物之一。然而大劑量長時間的使用松潑尼會給患者帶來很多諸如庫欣綜合征、血糖升高等不良反應，故尋求治療效果更佳且不良反應相對較少的潑尼松治療方案具有非常重要的臨床意義。

自20世紀60年代，美國學者Drachman等[9]提出使用小劑量遞增的方法對患者進行治療，可減少患者在用藥初期出現(xiàn)病情加重的現(xiàn)象。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大劑量潑尼松沖擊療法對眼肌型重癥肌無力患者會造成血糖升高過快以及發(fā)生庫欣綜合征等不良反應。本次研究發(fā)現(xiàn)，使用小劑量潑尼松遞增療法治療眼肌型重癥肌無力老年患者，其癥狀改善速度較快，并且預后的不良反應較少。此結(jié)果與相關(guān)研究[10-14]存在一定的分歧，造成此種分歧的可能原因是由于本次研究對象為老年患者，其機體功能已經(jīng)逐步衰退，對藥物的敏感性相對較弱，故此大劑量沖擊療法的效果不太明顯，而由于大劑量的使用使老年患者體內(nèi)藥物發(fā)生大量蓄積，從而導致不良反應較為嚴重。

綜上所述，臨床上治療眼肌型重癥肌無力老年患者時，小劑量潑尼松遞增療法相對較為安全有效。本研究針對老年患者，對其他年齡段的患者的效果未能涉及，這是本研究的不足。下一步的研究設想是應用中西醫(yī)結(jié)合是否能使強的松的劑量進一步減少，療程進一步縮短，是否也可達到同樣的效果。

[參考文獻]

[1]劉書平，李承晏，等.重癥肌無力診斷和治療最新進展[J].卒中與神經(jīng)疾病，2015，22（3）：188-192.

[2]賈建平.神經(jīng)病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：360-363.

[3]Jakubíková M，H，et al.Two-year outcome of thymectomy with or without immunosuppressive treatment in nonthymomatous myasthenia gravis and its effect on regulatory T cells[J].J Neurol Sci，2015，358（1-2）：101-106.

[4]Bedlack RS，Sanders DB.Seroid treament prmyashenja gravis seroids have an impornnt role[J].Muscle Nerve，2002， 25（1）：117-121.

[5]中國免疫學會神經(jīng)免疫學分會.重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2012， 19（6）：401-408.

[6]楊薇，宋劍濤，高健生.益氣升陽舉陷法在眼科的應用[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2011，12（21）：114-115.

[7]黃洪飛，沈陶.眼肌型重癥肌無力40例辨證論治[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2010，10（3）：181-182.

[8]劉玉禎，陳金亮，王殿華，等.重癥肌無力危象96例臨床分析[J].疑難病雜志，2010，9（8）：623-624.

[9]Drachman DB，Toyka KV，Myer E.Immunoregulation with levamisole in children with frequently relapsing steroid responsive nephrotic syndrome[J].Lancet，1974，2（7894）：1409-1412.

[10]Buttgereit F，Scheffold A.Rapid glucocorticoid effects on immune cells[J].Steroids，2002，67：529-534.

[11]Hague DW，Humphries HD，Mitchell MA，et al.Risk factors and outcomes in cats with acquired myasthenia gravis （2001-2012）[J].J Vet Intern Med，2015，29（5）：1307-1312.

[12]Konno S，Suzuki S，Masuda M，et al.Association between Glucocorticoid-induced osteoporosis and myasthenia gravis：a cross-sectional study[J].PLoS One，2015，10（5）：e0126579.

[13]Utsugisawa K，Nagane Y，Suzuki S，et al.Directions for use of corticosteroids and calcineurin inhibitors against generalized myasthenia gravis：therapeutic strategies that can lead to early improvements and veer away from high-dose oral corticosteroids[J].Rinsho Shinkeigaku，2012，52（11）：1047-1050.

[14]Zhang L，Liu J，Wang H，et al.Double filtration plasmapheresis benefits myasthenia gravis patients through an immunomodulatory action[J].J Clin Neurosci，2014，21（9）：1570-1574.

（收稿日期：2016-11-02 本文編輯：方菊花）