高博

【摘要】 超聲在淺表淋巴結診斷中有其他檢查不能替代的優(yōu)勢， 由于臨床醫(yī)療技術的不斷成熟及完善， 在進行淋巴結診斷的過程中， 則掌握了更多的高新技術與應用方法， 本文就超聲在淺表淋巴結中的發(fā)展現(xiàn)況做一綜述。

【關鍵詞】 超聲；淺表淋巴結；超聲彈性成像；超聲造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.099

Current state of application and research progress of ultrasound in diagnosis of superficial lymph node GAO Bo. Binzhou Medical College， Zibo 255000， China

【Abstract】 Ultrasound has the advantages in diagnosis of superficial lymph nodes that can not be replaced by other inspections. With continuous mature and perfection of clinical medical technology， more innovative and high technology and application method were learned in diagnosis of superficial lymph nodes. The development status of ultrasound in superficial lymph nodes was reviewed in this paper.

【Key words】 Ultrasound； Superficial lymph node； Ultrasonic elastography； Ultrasound contrast

淋巴結分布于全身， 只有位于表淺部位的淋巴結才可觸及。位于頸部、頜下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝區(qū)及皮下組織等處淋巴結最易摸到。大部分病癥的臨床癥狀是：淺表淋巴結腫大， 如全身性感染、局部性感染、結核病以及來自其他器官的惡性腫瘤， 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤等。對于淋巴結診斷方法而言， 之前最常用的是觸診方式， 不過該方式一般無法對淋巴結的性質、大小、數(shù)量、有無鈣化及液化等進行估測。自從超聲診斷儀應用于淺表淋巴結檢查， 上述問題都得以很好的解決。在對淺表淋巴結進展診斷的過程中， 超聲波技術存在的優(yōu)勢是獨一無二的， 其體現(xiàn)出：高效、方便、低廉、診斷率高、能重復性等優(yōu)勢， 還可以觀測淋巴結血流分布情況， 特殊情況下可利用超聲技術進行穿刺活檢[1-5]。

淋巴結在健康狀態(tài)下的短徑/長徑之比<0.5， 其血流類型包括：淋巴門、無血流型；一般呈現(xiàn)出橢圓形狀[6]。淋巴結在非健康狀態(tài)下的超聲診斷依據是：①異變淋巴門（沒有淋巴門構成或淋巴門皮質增厚偏心）；②縱橫比（L/T）<2；③邊界模糊；④血流充盈；⑤形態(tài)紊亂、無秩序；⑥超聲回聲非均勻等。只要達到第①或第②且存在其他至少1條者， 就能夠被確診是惡性淋巴結[7-10]。超聲對淋巴結診斷的新進展如下。

1 超聲引導下的淺表淋巴結穿刺

對于良惡性淋巴結來說， 通過二維超聲檢測發(fā)現(xiàn)， 其圖像與血流特點都存在重疊現(xiàn)象， 在臨床上， 最有效且最常用的診斷手段是淋巴結手術活檢， 不過其存在一定的副作用， 通常會留下瘢痕， 大部分位置深長、且和血管相鄰的位置極難進行手術， 對此， 利用超聲技術對淺表淋巴結進行穿刺活檢則是評測淋巴結形態(tài)的一個重要方法。其方法也包括：超聲輔助細針抽吸細胞學診斷、超聲輔助自動活檢、超聲輔助粗針穿刺活檢。同時其存在定位精準、易診斷、微創(chuàng)、副作用少、普及率廣、能重復性強、超聲可實時顯示穿刺過程等優(yōu)點。利用超聲技術能夠全面規(guī)避對相鄰組織或血管的磨損， 則屬于一個相對安全、定位精準、磨損小的技術[11-13]。現(xiàn)今是淋巴結診斷的常規(guī)必要方法。

2 超聲彈性成像

超聲彈性成像是利用超聲探頭向人體組織發(fā)射超聲波信號激勵組織， 因應力產生的局部力學變化， 提取壓縮前后與組織彈性有關的超聲回波信號間的時延參數(shù)， 推算出組織的彈性系數(shù)， 并用灰階或偽彩圖像反映出來[14]。

在非健康狀態(tài)下， 組織彈性出現(xiàn)異變， 和健康淋巴結相比， 惡性異變導致組織硬度增加。從2007年彈性成像技術第一次在淺表淋巴結臨床檢查中得以推廣之后， 其重點是比較淋巴結和相鄰組織的質地硬度變化， 將其為良惡性淋巴結的臨床確診提供重要的醫(yī)學信息。在常規(guī)條件下， 惡性淋巴結自身的結構會受到一定程度的破壞， 促使淋巴組織出現(xiàn)持續(xù)性增生或者是壞死， 并且內部血管充盈， 以此造成淋巴結硬度增加， 不過對于超聲彈性成像技術而言， 是可以對質地軟硬度的變化給予精確體現(xiàn)， 能夠大大地提高臨床診斷率。

頸部淺表淋巴結惡性診斷[1]：彈性分級Ⅲ級或以上， 長短徑比值<1.5789， 阻力指數(shù)（RI）>0.655， 邊緣型、混合型血管模式。

超聲彈性圖分級對于良惡性淋巴結的鑒別有一定臨床意義[2]， 但較傳統(tǒng)的淋巴結長短徑比無優(yōu)勢。

不過通過彈性成像方法的臨床應用機理上來看， 則具有一些不完善之處， 例如各組織間的彈性指數(shù)具備交叉性[3]。并且也具備制約性， 需要引起注意：病變淋巴結所在位置越平坦， 均勻施壓后彈性效果越滿意；周圍組織如血管搏動易出現(xiàn)偽彩色；淋巴結大小及深度也有影響， 尤其<5 mm 時， 彈性圖像的穩(wěn)健性差， 無法準確地判斷其軟硬度的變化， 淋巴結的部位隱蔽， 很少出現(xiàn)變形， 則造成該技術捕捉到的圖像模糊[4， 5]。在之前的實踐活動中， 需對探頭進行均等按壓， 有必要遠離淋巴結之外的組織， 以免周圍組織對結果產生干擾， 而且要反復進行檢查， 從而得出最為真實的結果。本文中良性淋巴結相對較多， 且大多位于頸部Ⅱ～Ⅲ區(qū)及腋下較平坦的位置， 所以彈性圖像的效果相對滿意。

3 超聲造影

超聲造影是指經外周靜脈注入造影劑， 利用造影劑與人體組織器官的回聲特性或聲阻抗不同， 增強組織器官或病變的顯示， 實時動態(tài)觀察病變組織及其周圍正常組織的微血管灌注情況， 進而對病變組織進行鑒別診斷[15-18]。

也可以叫做聲學造影（acoustic contrast）， 其原理是借助造影藥物可以讓后散射回聲凸顯， 針對性地增加超聲臨床鑒別技術的分辨度、靈活度與特異度的方法。良性淋巴結的增強模式主要為同步增強和離心性增強， 惡性淋巴結主要以向心性增強為主。分析原因：良性淋巴結的血供主要由淋巴門的血管供給， 從淋巴門向周圍的皮質分支供血；良性淋巴結內一般少有壞死區(qū)， 故淋巴結內的區(qū)域一般呈同步或向心性增強。惡性淋巴結由于腫瘤的新生血管的形成或腫瘤細胞瘤巢對原有血管的壓迫、損壞等， 造成惡性淋巴結附近的血管組成發(fā)生異變；加之惡性淋巴結內容易伴有壞死區(qū)， 因此惡性淋巴結的供血方式發(fā)生改變， 血管可從周邊生長而入， 從而形成周邊向中心的向心性供血模式。本文通過對良惡性淋巴結造影后的時間-強度曲線（TIC）分析， 良性淋巴結造影劑達峰時間和平均通過時間均短于惡性淋巴結， 曲線下面積大于惡性淋巴結。Poanta等[6]對61例淋巴結的超聲造影研究后發(fā)現(xiàn)， 良惡性淋巴結的達峰強度和區(qū)域紅細胞體積明顯不同， 不過其峰值時間與曲線下面積在統(tǒng)計學領域中沒有任何意義。但是韓峰等[7]強調， 時間-強度曲線的各個數(shù)據均無統(tǒng)計學意義， 淋巴結的造影強度變化與頸部大血管的關系密切。上述良惡性淋巴結樣本總量偏小， 可能會導致結果的誤差， 有待繼續(xù)積累樣本資料來明確時間-強度曲線各參數(shù)的意義。

通過各組織學類型的非健康淋巴結的超聲造影灌注模式的差異， 將其模式劃分成四大類， 其分別是：Ⅰ型（均等增加型）：全部淋巴結呈現(xiàn)出明顯且均等的增加；Ⅱ型（淋巴門非均等增加型）：灌注均等， 實質明顯增加， 不過對于中央高回聲淋巴門而言， 則存在非規(guī)則的少或零灌注區(qū)；Ⅲ型（實質非均等增加型）：明顯增加的實質中存在局部性少或零灌注區(qū)；Ⅳ型（微弱增加型）：全部淋巴結呈現(xiàn)微增加特點， 灌注無規(guī)則。Ⅰ、Ⅱ型一般屬于良性， 其他屬于惡性異變[8]。

通過其他調查[7]發(fā)現(xiàn)， 良性淋巴結大部分是離心性增強， 而惡性淋巴結惡性淋巴結向心性增強， 并且對于良性異變來說， 一般存在均等增強化， 時間-強度曲線形態(tài)以“快進快退”為主；轉移性淋巴結多呈不均勻高強化， 時間-強度曲線形態(tài)以“快進慢退”為主[9]。當設置超聲造影感興趣區(qū)（ROI）于皮質最明顯增強區(qū)域時， 惡性淋巴結在皮質最明顯增強區(qū)的上升時間明顯短于良性淋巴結， 鑒別良惡性淋巴結的最佳診斷界值為15.99 s[10]。

超聲造影技術對于良惡性淋巴結的鑒別診斷有一定作用， 其敏感性和準確性明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。良惡性的增強模式不同， 但時間-強度曲線的數(shù)據分析對于鑒別良惡性淋巴結中的作用還有待繼續(xù)研究。

總之， 常規(guī)二維超聲和彩色多普勒為淺表淋巴結的臨床診斷提供了非常重要的依據， 而超聲造影技術、彈性成像、三維超聲等新興技術應用為淋巴結病變的診斷提供了廣闊的發(fā)展前景， 隨著超聲技術不斷的發(fā)展、完善， 期待將來可以找到鑒別淺表淋巴結性質的更可靠的方法。

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[收稿日期：2016-11-24]