強 琳

（江蘇省中醫(yī)院南東十九病區(qū)心內(nèi)科，江蘇南京 210029）

心房顫動是臨床最為常見的持續(xù)性心律失常之一，其主要的危害是缺血性腦卒中，由于房顫并發(fā)腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高和復(fù)發(fā)率高的特點，使得抗凝治療成為房顫患者治療策略的重中之重。臨床上最常用的口服抗凝藥物是華法林，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，幾年來研制出幾種新型口服抗凝藥，這些藥物療效肯定，安全性高，使用方便且無需檢測凝血指標，并多已完成了Ⅲ期臨床試驗，獲得了良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。[1]但是由于新型口服抗凝藥物的臨床應(yīng)用時間相對較短，且在一些特殊臨床情況下尚缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，適用范圍相對華法林而言仍偏小，且新型口服抗凝藥費用偏高，因此，目前臨床最常用的抗凝藥仍為華法令。

華法令雖能夠顯著降低房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率，但該藥治療的安全窗較窄，半衰期長，與食物及其他藥物的相互作用明顯。使用華法令進行抗凝治療需在嚴密監(jiān)測國際標準化比率（INR）下進行，才能獲得最好的治療效果，并且最大限度地減少出血風險。2016年，我科收治了數(shù)百例的房顫患者，其中使用華法令進行抗凝治療的108例，我科通過發(fā)放健康教育手冊的方法在預(yù)防此類患者服藥過程中出現(xiàn)出血等副作用中取得較好效果，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

2016年1月—2016年11月，本科共收治房顫并服用華法林的患者108例，其中男61 例，女47例；年齡45～75 歲，平均年齡（56.7±10.6）歲；NYHA心功能Ⅰ級76例，心功能Ⅱ級32例；既往血脂異常78例，高血壓病史70例，糖尿病史12 例；患者均思路清晰，生活可以自理。我們在患者治療過程中給予了針對性的護理，并取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

2 護理

2.1 心理護理

均給予心理安慰，講解疾病相關(guān)知識，消除緊張情緒；為患者介紹病房環(huán)境，消除患者的陌生感和恐懼感；并且尋求家屬的心理支持。向患者反復(fù)講解抗凝治療的重要性，向其講解CHADS2-VAS評分，即充血性心力衰竭（Congestive heart failure，C）計 1分、高血壓（Hypertension，H）計1分、年齡（Age）大于或等于75歲計2分、糖尿?。―iabetes mellitus，D）計1分、既往卒中或一過性腦缺血發(fā)作（prior Stroke or transient ischemic attack，S2）計2分、血管性疾?。╒ascular disease，V）計1分、年齡在65～74歲計1分、性別為女性（Sex，S）計1分，CHADS2-VAS評分≥2分即為高血栓栓塞風險。予患者進行CHA2DS2-VASC評分，告知患者指南建議，CHA2DS2-VASC評分2分及以上需服用抗凝藥物抗凝治療（Ⅰ類建議）。向患者講解華法令相關(guān)知識，消除其緊張恐懼心理。

2.2 飲食指導(dǎo)

華法林通過干擾維生素K依賴的凝血因子而發(fā)揮抗凝的作用，因此日常飲食中攝入的維生素K的含量會影響抗凝效果。維生素K減少時，INR值會升高，反之則INR值降低。據(jù)權(quán)威研究表明，食物中含有的維生素K會影響華法令作用的發(fā)揮，因此服用法華令進行抗凝治療的患者要保證綠葉蔬菜攝取量的相對穩(wěn)定，避免短時間內(nèi)機體內(nèi)維生素K水平大幅度波動導(dǎo)致藥物作用無法發(fā)揮。另外偶爾適量飲酒可以增加華法令藥效的發(fā)揮，長期飲酒則有相反作用。因此相關(guān)患者要戒煙戒酒[2-3]。此外，華法令最好每日固定時間服藥，服藥前后一小時，勿進食其他藥物及食物。

2.3 服藥指導(dǎo)

服用華法令進行抗凝治療易被其他治療藥物干擾，許多藥物會與華法林產(chǎn)生相互作用，可使INR值降低或升高，嚴重時將會導(dǎo)致出血或缺血性腦卒中。不同藥物對其影響程度不同，例如肝素以及低分子肝素雖然會增強其抗凝功效，但對INR水平影響較小。部分藥物會減弱華法令抗凝功效，其主要通過增強肝臟中P450酶的活性從而減輕其藥效的發(fā)揮。魏萌等[4]的研究結(jié)果表明，聯(lián)用胺碘酮大大增加房顫患者服用華法林的出血風險，是華法林出血的極高危因素。Gebauer等[5]報道，華法林與對乙酰氨基酚合用后，抗凝作用增強。

中藥對其影響：研究發(fā)現(xiàn)，丹參、黃連、當歸等中藥由于含有抗血小板活性成分，聯(lián)用時能夠增強華法林的抗凝血作用；而人參皂苷則相反，可減弱華法林的抗凝血作用[6]。

告知患者如若進行其他疾病的治療，需服用一些增強或減弱華法林作用發(fā)的藥物，需向醫(yī)生說明其服用華法令的情況，以便于及時調(diào)整服藥量。

3 管理對策

3.1 健康教育

健康教育在提高患者服用華法令進行抗凝治療的依從性方面起到了至關(guān)重要的作用。醫(yī)護人員應(yīng)積極主動了解患者的生理和心理需求，采取針對性的健康教育，告知患者房顫的危害、服用華法林鈉的抗凝意義及影響華法林療效的食物及藥物因素。給予有目的性的幫助，使患者做到堅持服藥、用藥劑量準確，并且定期復(fù)查。同時，給予家屬同步的健康教育。接受過華法林鈉抗凝健康教育的患者在獲得更全面的藥物知識后，了解到嚴格遵醫(yī)囑的重要性和安全性，提高了抗凝依從性[7]。Jackson等[8]研究顯示，通過健康教育的干預(yù)措施，可使華法林鈉的依從性從33%上升到46%。

我們可對住院期患者給予相應(yīng)的干預(yù)措施，包括：病區(qū)定期進行知識講座、病友現(xiàn)身說法等。此外，對服用華法令的患者，給制定相應(yīng)的服藥知識手冊，包括：服藥時間與劑量，與華法令產(chǎn)生相互影響的食物與藥物，INR監(jiān)測的頻率等。手冊可制成表格式，方便患者做好服藥時間、INR監(jiān)測時間及檢測值的記錄。

3.2 建立抗凝管理體系，定期監(jiān)測INR值

有研究發(fā)現(xiàn)，在定期的電話隨訪下，患者均能定期復(fù)查INR值，無1例發(fā)生抗凝治療的嚴重出血并發(fā)癥。[9]我科現(xiàn)有的電話隨訪制度為，患者出院后1周左右進行1次電話隨訪，此種方式不能做到追蹤回訪。此外，若為門診治療的患者，則沒有電話隨訪制度的監(jiān)督。電話隨訪作為出院患者的一種開放方式、延伸式健康教育形式，進一步完善了整體護理的內(nèi)涵，縮短了醫(yī)患之間的時間、空間距離，對醫(yī)療知識的普及，提高患者出院后的生活質(zhì)量等有很重要的意義[10]。我科可進一步完善回訪制度，對服用華法令的患者，除做好出院登記外，可有另一回訪本作好記錄，門診患者則由門診醫(yī)生初步統(tǒng)計，均交予專人進行系統(tǒng)回訪?；卦L時間應(yīng)做到個體化，以提高其服藥依從性及INR的監(jiān)測率。

3.3 提高自我效能，促進自我管理

在對患者進行健康教育的過程中，重視患者自我效能對華法林鈉抗凝依從性的促進作用，盡量用簡潔易懂的語言向其講解服用華法令的重要性、副作用及其注意事項。告知患者正確的服藥時間與劑量，食物、藥物對華法令抗凝作用的影響。在進行其他疾病的治療時，需主動向醫(yī)生說明有服用華法令的情況。此外，除按規(guī)定時間進行凝血功能的監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)有牙齦出血、黑便、眼底出血等情況，應(yīng)主動到門診復(fù)查。

此外，為提高患者的依從性，可告知患者，INR的監(jiān)測在社區(qū)醫(yī)院也能進行，若INR值維持在2.0-3.0，即可按原劑量服藥。

4 總結(jié)

綜上所述，房顫患者在服用華法令進行抗凝治療時，INR的監(jiān)測至關(guān)重要。在患者服藥的過程中，需加強宣教，提高房顫患者對華法令知識的正確認識，并建立房顫患者抗凝治療管理體系，以提高其服用華法林抗凝的依從性，更好地提高房顫患者的治療效果。我科在患者服藥過程中仍未發(fā)揮充分的跟蹤管理?？稍诂F(xiàn)有進一步完善相關(guān)健康教育知識及回訪制度，以提高患者服藥依從性，減少房顫患者服用華法令相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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