陳琳+卓錦釗+姚東文

[摘要]目的 探討不同時間間隔臭氧腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法 選取2015年3月～2016年3月我院收治的94例單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組和B組，各47例。所有患者均給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射30 μg/ml臭氧治療，20 ml/次，共治療4次。A組每3天治療1次，B組每7天治療1次。比較兩組治療前、治療后1周的VAS評分、WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分以及膝關(guān)節(jié)液中白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。結(jié)果 兩組治療后的WOMAC評分、VAS評分顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組治療后的WOMAC評分、VAS評分顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組治療后的TNF-α和IL-1β含量顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用醫(yī)用臭氧腔內(nèi)注射能有效治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，縮短時間間隔能提高其治療效果，改善關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞]不同時間間隔；臭氧腔內(nèi)注射；膝骨性關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0113-04

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在所有骨性關(guān)節(jié)炎中居首位，其發(fā)生與年齡密切相關(guān)，是一組具有不同病因?qū)W但卻又十分相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)以及臨床特征的疾病，該疾病的整個過程不僅影響關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和周圍肌肉[1-2]。膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形和功能障礙。2010年我國民政部門發(fā)布的統(tǒng)計報告顯示，中國人口老齡化逐年加劇，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高，這種現(xiàn)狀致使患者勞動能力喪失，同時也造成個人痛苦，增大家庭壓力[3]。目前，臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要方法包括藥物治療、物理治療和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療、手術(shù)治療等。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，低濃度臭氧能夠抑制炎癥反應(yīng)中炎性因子的釋放，且已經(jīng)在腰椎間盤突出癥等治療中得到應(yīng)用，效果良好。本研究采用臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，探討其效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年3月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院疼痛科門診的94例單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2007年制訂的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準[4]。按照隨機數(shù)字表法將入選患者分為A組和B組，各47例。A組中，年齡為43～82歲，平均（57.04±6.17）歲；在治療過程中有5例脫落病例。B組中，年齡為44～80歲，平均（56.38±6.29）歲；在治療過程中有8例脫落病例。排除心腦血管疾病及顯著性臟器器質(zhì)病變的患者，排除糖尿病患者及惡性腫瘤患者，排除合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨結(jié)核、骨髓炎或急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者，同時排除近期進行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療患者。兩組的患病情況、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

醫(yī)師進行受試者治療前、治療中訪視及療程結(jié)束后的隨訪評估，根據(jù)治療通知單對受試者進行臭氧注射及留取標本，受試者由相同治療人員進行治療，記錄治療情況，不告知受試者分組情況。受試患者固定取仰臥位，膝關(guān)節(jié)保持5°～10°的微曲狀態(tài)，在實施2%利多卡因局部麻醉前進行常規(guī)消毒，然后以髕骨內(nèi)緣中點為穿刺點，經(jīng)穿刺點用10 ml注射器向外下方進針入關(guān)節(jié)腔，回抽關(guān)節(jié)液或推注氣體時無阻力；如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)有關(guān)節(jié)積液，抽出積液，回抽無血時注射30 μg/ml的臭氧20 ml。A組膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)每3天注射1次臭氧，B組膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)每7天注射1次臭氧，注射臭氧濃度為30 μg/ml，每次注射氣體均為20 ml，共注射治療4次。受試者所用臭氧均為德國卡特公司生產(chǎn)的醫(yī)用臭氧發(fā)生儀[國食藥監(jiān)械（進）字2008第3571703號]連接醫(yī)用純氧。所有臨床治療患者均進行膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)的健康教育，包括減肥、股四頭肌肌力鍛煉、非負重下膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、避免過多上下樓等。

1.3觀察指標

記錄各組治療前、療程結(jié)束后1周的VAS評分及WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分以及膝關(guān)節(jié)液中白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的含量。

1.3.1視覺模擬評分（VAS） 用1條10 cm長的直線，兩端標以0和10，0表示無痛，10表示最痛，讓患者標出其目前疼痛的位置，測量該距離的長度，用以表示疼痛的程度。

1.3.2 WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分 治療前向患者說明填表目的并據(jù)實填寫，不懂者由醫(yī)生適當解釋，文盲或無法親自填表者由筆者根據(jù)患者口述，據(jù)實填寫量表，無痛為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。

1.3.3白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）檢測 首先注射生理鹽水5 ml，關(guān)節(jié)屈伸活動1 min后回抽2 ml，并留于血清管中，2 h內(nèi)在4500 r/min條件下離心10 min，留取上清液快速冷凍，置-70℃低溫冰箱保存待測。關(guān)節(jié)液中IL-1β和TNF-α含量檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），測定程序按照試劑盒操作說明書進行操作。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后疼痛情況的比較

兩組治療后的WOMAC評分、VAS評分顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組治療后的WOMAC評分、VAS評分顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組治療前后TNF-α和IL-1β在關(guān)節(jié)液中含量的比較

兩組治療前關(guān)節(jié)液中TNF-α和IL-1β的含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組治療后的TNF-α和IL-1β含量顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的、好發(fā)于老年人群的關(guān)節(jié)疾病，為慢性關(guān)節(jié)炎，可使關(guān)節(jié)軟骨變形或關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨質(zhì)再生[5]。細胞因子含量的改變誘發(fā)了膝骨性關(guān)節(jié)炎。目前，相關(guān)研究證實，細胞因子IL-1和TNF-α是影響軟骨細胞釋放NO的因素，而NO的生理作用是誘導(dǎo)軟骨細胞的凋亡[6-7]。IL-1和TNF-α借助增加體內(nèi)NO和前列腺素E2的含量而影響軟骨組織中多糖蛋白和骨膠原蛋白的合成，從而改變骨膠原蛋白的類型，破壞軟骨基質(zhì)中的膠原纖維網(wǎng)[8-9]。蛋白酶的增加實現(xiàn)了降解軟骨細胞和基質(zhì)，而IL-1和TNF-α等細胞因子就是能夠促進軟骨細胞合成及分泌蛋白酶的因素，并且會使軟骨基質(zhì)失水[10]。此外，IL-1和TNF-α等多種細胞因子是誘發(fā)炎癥的介質(zhì)，通過刺激相關(guān)細胞的增生、浸潤等導(dǎo)致炎癥發(fā)生，并最終致使患者關(guān)節(jié)變形、水腫，擠壓末梢神經(jīng)，這也是關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的主要原因[11-12]。

大量的臨床經(jīng)驗證實，臭氧能夠降低IL-1和TNF-α這兩種細胞因子的合成和釋放[13]，因此可選用IL-1和TNF-α這兩種細胞因子作為臨床觀察指標。膝骨性關(guān)節(jié)炎常用的治療方法主要有非手術(shù)療法和手術(shù)療法，臨床上常用的手術(shù)療法有膝關(guān)節(jié)鏡及膝關(guān)節(jié)置換等[14]，但手術(shù)治療不易被患者接受，其原因是手術(shù)費用高、損傷大、并發(fā)癥發(fā)生概率大。非手術(shù)療法剛好彌補了手術(shù)療法的缺點，不僅可以減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀，而且可以幫助恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[15]。注射療法具有較好的療效，又相對減輕了全身用藥后對身體的副作用而被臨床廣泛應(yīng)用。臭氧是一種強氧化劑，其化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定、易分解，但憑借殺菌、抗病毒、消炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)等生物效應(yīng)，其在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用已有一百多年歷史[16]。準確掌握臭氧的用量、濃度、時間間隔等，可提高膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效率，但目前關(guān)于最佳時間間隔臭氧腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的報道較少。臨床上常用的的醫(yī)用臭氧是臭氧和氧氣的混合氣體。臭氧的半衰期在常溫下約20 min，療效維持時間較短，因此筆者認為，不同時間間隔連續(xù)性進行臭氧腔內(nèi)注射治療，如果在這一方面有所突破，可為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者提供一個標準的治療方案。研究顯示，醫(yī)用注射低濃度臭氧治療慢性疼痛安全有效[17]，迄今為止，尚未見嚴重不良反應(yīng)及并發(fā)癥的報道。

本研究結(jié)果顯示，采用醫(yī)用注射臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者后的WOMAC評分與VAS評分均優(yōu)于治療前；采用3 d注射1次臭氧的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛恢復(fù)情況明顯優(yōu)于7 d注射1次臭氧的患者；兩組經(jīng)過1個療程的治療后，采用3 d注射1次臭氧的患者減少的TNF-α和IL-1β含量顯著低于7 d注射1次臭氧的患者。

綜上所述，采用醫(yī)用臭氧腔內(nèi)注射能有效治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，縮短其時間間隔的注射臭氧能提高其治療效果，改善關(guān)節(jié)的靈活度。本研究存在的不足是樣本較小，A、B組療程差異較大，難以全面反映臭氧的療效，尚待大樣本、多中心的臨床觀察及基礎(chǔ)研究進行探討。

[參考文獻]

[1]Loeser RF，Glodring SR，Scanzello CR，et al.Osteoarthritis：a disease of the joint as an organ[J].Arthritis Rheum，2012， 64（6）：1697-1707.

[2]李娟紅，周立霞，李桂英，等.臭氧聯(lián)合中藥治療中老年陽虛寒濕型膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（4）：471-475.

[3]李丹楓，董全玲，林珍，等.醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者TNF-α、IL-1和MMP-1的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，32（3）：336-338.

[4]邱貴興.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2007，1（4）：281-285.

[5]王冠羽，張金山，張宏，等.關(guān)節(jié)腔臭氧沖洗聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（7）：432-434.

[6]謝華，韓阿琴，羅成，等.臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療中、晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（20）：2482-2483.

[7]趙偉，黃暉，付納新，等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合醫(yī)用臭氧灌注治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（24）：4017-4019.

[8]侯春福，韋嵩，陳志煌，等.經(jīng)筋微創(chuàng)療法聯(lián)合藥物治療膝骨性關(guān)節(jié)炎60例臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015， 35（6）：678-681.

[9]賀憲，魏春山，蔡智剛，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎的病機和防治機制探討[J].山東中醫(yī)雜志，2005，24（2）：73-75.

[10]李艷，朱曉萌.中藥塌漬法治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（10）：1317-1319.

[11]張東亮，張偉，王磊，等.金天格膠囊治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，22（1）：95-98.

[12]何文革，閆冬梅，李瑞陽.臭氧聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（7）：675-676.

[13]倪高榮，張曉梅.醫(yī)用臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎安全性的研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（8）：623-625.

[14]李艷紅，朱長德，李艷秋.臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎及對血清IL-12的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（7）：512-514.

[15]王奇，劉建，方冰，等.關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（16）：86-88.

[16]雒曉甜，梁英，張繼峰.不同治療時間以等速肌力訓(xùn)練為主的綜合療法對膝骨關(guān)節(jié)炎的療效對比[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（18）：52-55.

[17]李蕓，傅志儉.臭氧治療炎性痛的應(yīng)用研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（3）：168-171.

（收稿日期：2016-10-26 本文編輯：祁海文）