李曉華+張稱心+宋冬梅+付俊鮮+楊軼男+黃應(yīng)龍

[摘要]目的 探討病例匯報形式在兒科臨床思維培養(yǎng)模式中的作用。方法 選取2014年7月～2015年8月在我科實習(xí)的內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)本科生100人，按不同的實習(xí)帶教方法分為對照組和實驗組，每組50人。對實驗組學(xué)生進行病例匯報，而對照組不進行病例匯報，比較兩組病例測試成績和出科考試成績。結(jié)果 實驗組和對照組的測試成績優(yōu)秀率分別為30%和18%，合格率分別為68%和58%，不合格率分別為2%和24%，優(yōu)秀率和合格率明顯高于對照組，不合格率明顯低于對照組，實驗組的測試成績明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。實驗組和對照組的出科成績優(yōu)秀率分別為62%和28%，兩組出科成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。實驗組和對照組的測試平均成績分別為（76.62±4.82）分和（68.28±7.45）分，出科平均成績分別為（84.76±6.61）分和（72.46±5.67）分，實驗組的測試平均成績和出科平均成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 病例匯報形式能夠顯著提高實習(xí)生的測試成績優(yōu)秀率和合格率，以及測試平均成績和出科平均成績，學(xué)生的臨床思維能力顯著提高。

[關(guān)鍵詞]病例匯報；兒科學(xué)教學(xué)；臨床思維

[中圖分類號] R642.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（c）-0167-03

[Abstract]Objective To explore the role of case report in pediatric clinical thinking development.Methods 100 clinical medical undergraduates who took part in clinical internship in our department from Inner Mongolia Medical University from July 2014 to August 2015 were selected and randomly divided into control group （n=50） and experimental group （n=50） according to different teaching methods.In the experimental group，case report for these participants was given，while in the control group，there was no case report requirement.Case test scores and departmental examination scores between two groups were compared.Results The excellent rate and qualified rate of test scores in the experimental group and the control group was 30% and 18%，and 68% and 58% respectively，the unqualified rate was 2% and 24% accordingly，the excellent rate and the qualified rate in the experimental group were significantly higher than those in the control group，and the failure rate in the former was greatly lower than that in the latter，test scores of the experimental group was significantly better than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.The excellent rate of departmental rotation examination scores was 62% and 28% in the experimental group and the control group in turn，the difference of epartmental rotation examination scores between two groups had statistical significance （P<0.01）.The average test score in the experimental group and control group was （76.62±4.82） scores and （68.28±7.45） scores，and the average score of departmental rotation examination was （84.76±6.61） scores and （72.46±5.67） scores，the average test score and average score of departmental rotation examination in the experimental group were both higher than those in the control group with statistical difference （P<0.05）.Conclusion Case report can remarkably increase the excellent rate and qualification rate of test results，improve average test score and average score of departmental rotation examination as well as student′s clinical thinking ability.

[Key words]Case report；Pediatrics teaching；Clinical thinking

我國的衛(wèi)生服務(wù)體系和衛(wèi)生服務(wù)模式已經(jīng)發(fā)生深刻的變化，醫(yī)學(xué)科學(xué)前所未有的發(fā)展和更新，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育目標(biāo)、培養(yǎng)模式、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等提出了更高、更新的要求。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)更強調(diào)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力和臨床思維等整體能力的培養(yǎng)[1-2]。傳統(tǒng)的觀念認為臨床思維能力的培養(yǎng)就是知識和技能的簡單疊加，因此，在醫(yī)學(xué)生臨床生產(chǎn)實習(xí)過程中，對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)方面存在著內(nèi)容和方法的局限性和單一性[3-5]。本研究的目的是在新的社會背景下迎接新的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)，解決目前臨床實踐教學(xué)所面臨的問題，建立新型臨床實踐教學(xué)模式，使其能夠更好地實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)目標(biāo)。采用教師指導(dǎo)下學(xué)生病例匯報、出科考試和病例分析測試相結(jié)合的教學(xué)改革方法，對現(xiàn)代創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育理念和教學(xué)理論指導(dǎo)的臨床實踐教學(xué)模式的設(shè)計進行描述和論證，和傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式的比較得出結(jié)論，構(gòu)建出“臨床實習(xí)與醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合”“臨床實踐與思維訓(xùn)練相結(jié)合”“臨床實習(xí)與現(xiàn)代教育技術(shù)相結(jié)合”為內(nèi)容的新型臨床實習(xí)教學(xué)模式，并進行初步實踐，以期能改革舊的臨床教學(xué)體系中的部分考核體系，更大程度地引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提高[6-8]。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2014年7月～2015年8月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院2010、2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生共計100人，按不同的實習(xí)帶教方法隨機分為對照組和實驗組，每組50人，對實驗組學(xué)生進行病例匯報，對照組不進行病例匯報。

1.2方法

帶教老師要在本科生實習(xí)入科時進行兒科學(xué)基礎(chǔ)知識問答，初步了解同學(xué)們對基礎(chǔ)知識的掌握程度，與患兒及家長進行醫(yī)患溝通注意事項的教育。

對照組按傳統(tǒng)的方式進行代教。

實驗組選取學(xué)生在臨床實習(xí)過程中某些典型病例及特殊病例，以這些病例為基礎(chǔ)，引出相關(guān)基礎(chǔ)及臨床的問題（包括解剖、生理、病理生理、藥理等），以這些問題為中心，讓同學(xué)們查閱相關(guān)書籍及文獻，自己制作幻燈片，進行小組內(nèi)圍繞相關(guān)問題進行病例分析討論（包括檢查化驗的分析），提出下一步的診療方案，由本組的帶教老師進行修改。學(xué)生以讀書報告會的形式做出病例匯報，由點評教師（2～3名，包括1～2名高級職稱教師）進行點評，囑咐學(xué)生繼續(xù)查閱相關(guān)領(lǐng)域的文獻以鞏固對分析討論知識的理解。

在實習(xí)的最后1周對實驗組和對照組都進行病例分析測試，測試中加大對病例分析、診療原則和方案、輔助檢查結(jié)果分析及相關(guān)知識的考核力度。最后，進行出科考試，出科成績包括思想品德、病歷書寫、理論知識、實踐技能等綜合考試。

1.3觀察指標(biāo)

對兩組進行病例測試和出科考試，測試成績總分100分，>80分為優(yōu)秀，60～80分為合格，<60分為不合格；出科成績總分100分，>85分為優(yōu)秀，60～85分為合格，<60分為不合格。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組成績的比較

實驗組和對照組的測試成績優(yōu)秀率分別為30%和18%，合格率分別為68%和58%，測試成績中實驗組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）。出科成績中優(yōu)秀率分別為62%和28%，兩組出科成績比較，實驗組也明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）（表1）。

2.2兩組測試平均成績和出科平均成績的比較

實驗組的測試平均成績和出科平均成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

臨床思維能力主要依靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌等來完成，是實踐能力深層表象，是學(xué)生運用所掌握的的知識對臨床病例和患者的病情變化進行分析判斷和處理的能力。臨床思維模式是將學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識和臨床技能有機地結(jié)合，以獲得職業(yè)所需的技能、態(tài)度與行為[9-11]。本文的模式是以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，對象就是學(xué)生在臨床實習(xí)中親自管過的具體的病例，以“診斷什么疾病”為問題的基礎(chǔ)，在自己所在的實習(xí)小組討論，并由自己的帶教老師為“導(dǎo)師”，起導(dǎo)向作用，維持小組向既定的教學(xué)目標(biāo)進行，鼓勵學(xué)生查閱相關(guān)資料，最后由多名點評教師對學(xué)生的匯報作出全面的評判，以達到讓學(xué)生臨床思維能力提高的最終目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，參加過病例匯報的學(xué)生的病例分析測試平均分值明顯高于對照組，出科考試平均成績也明顯高于對照組，說明通過病例匯報這種方式能夠充分鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，并得到相應(yīng)的提高。通過這種模式的培養(yǎng)，充分體現(xiàn)了學(xué)生是教學(xué)的主體，發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，師生互動機會增多，進一步培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)造力、自學(xué)能力和個性發(fā)展，便于學(xué)生對臨床知識的理解與掌握，以獲得職業(yè)所需的技能、態(tài)度與行為。這種教學(xué)方法注重學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性的培養(yǎng)，有助于提高學(xué)生的思維能力和創(chuàng)新意識。通過病例匯報，學(xué)生的實踐能力、思維能力、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)術(shù)語表達能力等綜合能力明顯提高了，通過病例分析，筆者強調(diào)對事實記憶過程中的批判思考。

國內(nèi)當(dāng)前的臨床實踐教學(xué)與國外相比仍然偏重于臨床動手能力的培養(yǎng)，在教學(xué)過程中強調(diào)學(xué)生病例的書寫和查房、查體以及實際操作技能的鍛煉，缺少對學(xué)生進行綜合能力的培養(yǎng)[12-15]。本研究通過讓學(xué)生自己制作多媒體課件，增加了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高了教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生積極參與教學(xué)過程，通過病例分析、討論、課后回顧等多種方式，學(xué)生解決問題的能力、基本功的訓(xùn)練都得到了相應(yīng)提高。本研究圍繞兒科學(xué)臨床生產(chǎn)實習(xí)教學(xué)課程體系的構(gòu)建和教學(xué)模式的改革，通過以學(xué)生病例匯報形式，調(diào)動了醫(yī)學(xué)生、臨床教師雙方的積極性、主動性，使學(xué)生在此過程中養(yǎng)成獨立思考、勤于探索的臨床思維習(xí)慣，使教師在指導(dǎo)學(xué)生完成病例匯報資料搜集的過程中，發(fā)揮“燈塔”樣的指導(dǎo)作用，同時更深入了解學(xué)生對知識的掌握程度，并在實際教學(xué)中能夠“因材施教”。

本研究中病例測試成績有部分對照組學(xué)生為不合格，可能與學(xué)生未參加病例報告的訓(xùn)練過程有較大的關(guān)系，另外，也可能與部分學(xué)生對測試不重視有關(guān)。

臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展呼喚創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，任何疾病的發(fā)生都不是孤立存在的，這就要求醫(yī)學(xué)生具備綜合的臨床能力來分析、判斷疾病的發(fā)生與發(fā)展，科學(xué)運用臨床思維對疾病做出正確、及時的診斷，提出治療方案，在實踐過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題[16]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師為主體，注重知識的傳授，偏重于學(xué)生動手能力的培養(yǎng)，忽視臨床思維能力和科研能力的培養(yǎng)，缺乏人文社會科學(xué)知識與醫(yī)學(xué)的融合，阻礙了臨床實踐教學(xué)的發(fā)展和人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高[17]。臨床思維能力與臨床操作能力兩者之間既有內(nèi)在聯(lián)系，又有很大區(qū)別。但是醫(yī)生職業(yè)需要用臨床思維解決問題、對病癥做出及時、準(zhǔn)確的判斷，因此，臨床實踐教學(xué)更應(yīng)當(dāng)注重加強對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。病例匯報形式確實能夠大大提高學(xué)生的臨床思維能力，相信會對醫(yī)學(xué)生以后的學(xué)習(xí)方式有很好的引導(dǎo)作用。

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（收稿日期：2016-12-10 本文編輯：方菊花）