車蓉　李波

摘 要 教師在兒科教學(xué)過程除了傳授學(xué)生理論知識(shí)之外，還要注重學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。目前大多數(shù)教師培養(yǎng)臨床思維的方法是采用案例法進(jìn)行教學(xué)，而傳統(tǒng)的案例教學(xué)存在缺點(diǎn)。虛擬診療平臺(tái)是一種新穎的教學(xué)工具，運(yùn)用這一工具進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)比傳統(tǒng)的案例教學(xué)更具優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞 兒科學(xué) 臨床思維 案例教學(xué) 虛擬診療平臺(tái)

中圖分類號(hào)：R193.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1在兒科教學(xué)中應(yīng)當(dāng)注重學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)

臨床思維，就是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以病人為中心通過充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助手頭的和其他可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人的家庭與人文背景，根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)體化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動(dòng)。

臨床醫(yī)生接診患者的第一步是與患者溝通，采集患者病史，之后做全身體格檢查，再根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果選擇的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查和根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果，排除其他疾病，形成診斷。最后針對(duì)病因、臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療，指導(dǎo)康復(fù)。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析，臨床上誤診病例有70%是由于醫(yī)生的臨床思維能力不足造成的。

在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的過程當(dāng)中，我們的教學(xué)往往是以疾病為中心而非患者。在大部分教材當(dāng)中是依照病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)后的順序圍繞一個(gè)疾病進(jìn)行教學(xué)。在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后，很多學(xué)生反映，臨床實(shí)踐與理論教學(xué)脫節(jié)，學(xué)生進(jìn)行開放性思考的能力很弱，思維的條理性較差。而解決這一矛盾的方法之一就是在理論教學(xué)期間注重學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

兒科學(xué)作為重要的臨床課程之一，如果能在兒科教學(xué)當(dāng)中培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，對(duì)學(xué)生將來的實(shí)習(xí)和工作將會(huì)有極大的好處。

2應(yīng)用案例教學(xué)法培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力

目前大部分教師是通過案例教學(xué)法來培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力的。案例教學(xué)法是老師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)要求，將學(xué)生需要掌握的內(nèi)容融入到案例中去，讓學(xué)生置身于該情境中，通過查閱和學(xué)習(xí)各種書籍資料來分析解決問題。這種方法以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，通過案例進(jìn)行教學(xué)，通過課堂互動(dòng)，學(xué)生討論進(jìn)行教導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。

但使用這種病例進(jìn)行教學(xué)法存在一定的局限性：

2.1缺乏病史采集過程的思考

臨床醫(yī)生收治病人的時(shí)候得到的信息是很少的，患者的病史是通過臨床醫(yī)生圍繞患者的主要癥狀詳細(xì)問診之后得出。在問診的過程當(dāng)中，需要考慮如何與患者溝通，詢問的內(nèi)容，相關(guān)的癥狀，排除其他疾病。而傳統(tǒng)病例直接把患者的病史呈現(xiàn)出來，缺乏了對(duì)問診過程的思考。

2.2缺乏對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查選擇的判斷

臨床醫(yī)生診治疾病過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)選擇合適的檢查。檢查應(yīng)當(dāng)具有針對(duì)性，有助于確診疾病或者排除其他疾病。如果沒有形成良好的思維能力，則可能出現(xiàn)某些必要的檢查漏做或者某些沒有必要的檢查濫用，造成資源的浪費(fèi)甚至誤診、漏診。傳統(tǒng)的病例直接將檢查結(jié)果呈現(xiàn)出來，而缺乏對(duì)選擇何種檢查的思考。

3運(yùn)用虛擬診療平臺(tái)進(jìn)行病例教學(xué)

想要解決這些缺點(diǎn)，就需要運(yùn)用一些新的、科技含量更高的方法和工具。虛擬診療平臺(tái)就是這樣一種以培養(yǎng)臨床思維為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)。

虛擬診療平臺(tái)通過實(shí)時(shí)互動(dòng)病例學(xué)習(xí)來訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力。以計(jì)算機(jī)模擬臨床診療工作為出發(fā)點(diǎn)，通過學(xué)生與計(jì)算機(jī)的交互式應(yīng)答，考查考生在實(shí)際臨床工作中分析問題、處理問題的能力。在此過程當(dāng)中，病例是動(dòng)態(tài)模擬的，題目是多向和開放的。病例學(xué)習(xí)的開始只呈現(xiàn)患者的基本信息和主訴，學(xué)生需要根據(jù)主訴選擇向患者提出的問題，并及時(shí)得到患者的回答。通過不斷的訓(xùn)練，幫助學(xué)生理清問診的思路和方法。之后學(xué)生需要選擇對(duì)患者做哪些體格檢查，并得到結(jié)果反饋。學(xué)生從中得到陽性體征和具有鑒別意義的陰性體征。根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，學(xué)生選擇對(duì)患者進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，并獲得檢查結(jié)果。接下來學(xué)生通過分析病史、體征、檢查結(jié)果做出診斷。最后形成該患者的診療計(jì)劃。整個(gè)學(xué)習(xí)結(jié)束之后，計(jì)算機(jī)會(huì)，分析每一個(gè)步驟的結(jié)果，幫助學(xué)生找到自己薄弱的環(huán)節(jié)。

4結(jié)論

在虛擬診療平臺(tái)的病例學(xué)習(xí)過程當(dāng)中，學(xué)生是一步一步獲得重要信息的。在這個(gè)過程中，學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)從如何解答封閉性問題轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾蜗蚧颊咛岢鰡栴}。當(dāng)學(xué)生提出問題之后，還能及時(shí)得到虛擬患者的反饋。及時(shí)的反饋能讓學(xué)生牢固的掌握知識(shí)點(diǎn)，針對(duì)性的去學(xué)習(xí)，使學(xué)習(xí)更為有效。此外，學(xué)生面對(duì)是計(jì)算機(jī)虛擬的患者，而不是疾病，讓學(xué)生置身于臨床情境當(dāng)中去，能使學(xué)生的臨床思維能力得到極大的提升。

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