李新鵬

摘要：目的 依托咪酯是一種短效的非巴比妥類催眠性靜脈全麻藥，起效快、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸影響小，但是容易發(fā)生肌震顫，不僅會(huì)給手術(shù)操作造成不便，甚至危及患者生命等不良后果。方法 綜述使用依托咪酯肌時(shí)肌震顫的預(yù)防研究進(jìn)展。結(jié)果 探討依托咪酯引起肌陣攣的機(jī)制及不同藥物預(yù)先給藥預(yù)防依托咪酯所致肌震顫的效果。結(jié)論 苯二氮卓類、阿片類、硫酸鎂、小劑量依托咪酯、非去極化肌松藥、丙泊酚、右美托咪定、利多卡因、氯胺酮均可對(duì)依托咪酯靜注后所致的肌震顫產(chǎn)生一定的抑制作用，但其機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：依托咪酯；肌震顫

依托咪酯是一種新型的、對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響極小的非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，具有作用快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒迅速、血流動(dòng)力學(xué)比較平穩(wěn)等特點(diǎn)，可用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、日間手術(shù)麻醉和短期鎮(zhèn)靜。但誘導(dǎo)時(shí)部分患者可出現(xiàn)肌震顫，發(fā)生率為10%～65%[1]，肌震顫會(huì)引起肌痛、增加飽食患者的誤吸率等不良后果增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此預(yù)防依托咪酯引發(fā)的肌震顫成了重要研究?jī)?nèi)容。

1 依托咪酯導(dǎo)致肌震顫的機(jī)理

肌震顫的機(jī)理：目前，依托咪酯導(dǎo)致肌震顫發(fā)生機(jī)理尚不清楚，肌震顫是由于不正常的神經(jīng)活動(dòng)所導(dǎo)致，與依托咪酯用藥劑量呈正相關(guān)。國(guó)外研究學(xué)者M(jìn)odica等提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致；也有可能是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（包括錐體外系統(tǒng)）脫抑制所致；國(guó)內(nèi)王新華[3]提出可能是達(dá)到腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位的依托咪酯與這些部位的內(nèi)源性多巴胺競(jìng)爭(zhēng)多巴胺受體，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，因而引起類似于上述部位內(nèi)源性多巴胺減少的癥狀。

2 藥物對(duì)依托咪酯導(dǎo)致肌震顫的預(yù)防

2.1苯二氮卓類 咪達(dá)唑侖、地西泮等苯二氮卓類藥物具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘、抗驚厥和中樞肌肉松弛作用。國(guó)內(nèi)王英峰[3]等研究表明，咪達(dá)唑侖能使注射劑量0.3 mg/kg依托咪酯肌震顫發(fā)生率從66%降低為5%。國(guó)外學(xué)者Schwarzkopf等研究認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)前0.015 mg/kg咪達(dá)唑侖可有效的降低肌震顫的發(fā)生率。咪達(dá)唑侖抑制肌震顫?rùn)C(jī)理還不是很清楚，可能是其增強(qiáng)多巴胺介導(dǎo)的氯離子內(nèi)流，使膜電位向超級(jí)化方向偏移，對(duì)電興奮性起抑制，也有可能是加深麻醉及本身所具備的中樞肌肉松弛有關(guān)。

2.2阿片類藥物對(duì)肌震顫的影響 關(guān)于阿片類藥物對(duì)依托咪酯引發(fā)肌震顫的機(jī)理還不是很清楚，這可能與阿片類藥物的作用機(jī)制涉及脊髓和脊髓以上多個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位有關(guān)[4]。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，持續(xù)時(shí)間較短，靜脈注射后1 min起效，4 min達(dá)高峰，維持作用30 min。芬太尼抑制肌震顫?rùn)C(jī)理尚不清楚，可能是芬太尼使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的易化區(qū)的抑制作用增強(qiáng)或使紋狀體中的多巴胺增加，乙酰膽堿減少。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，起效快，維持時(shí)間短，其半衰期極短暫（<10 min），不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，不良反應(yīng)小，為一較理想的高效、速效、短效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，對(duì)肝、腎功能無損害。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ阿片受體，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障，不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)（約為芬太尼的2倍）。對(duì)心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響小，呼吸抑制等副作用亦較芬太尼輕，目前廣泛用于心胸外科、神經(jīng)外科，大腹部外科等復(fù)雜大手術(shù)、普通外科手術(shù)、婦產(chǎn)科以及門診手術(shù)。雷米芬太尼是由非特異性血液及組織酯酶代謝的強(qiáng)效、超短效阿片樣受體激動(dòng)劑。選擇性地作用于μ受體，作用特點(diǎn)是起效迅速、消失極快，與用藥量及時(shí)間無關(guān)，阿片樣作用不需要藥物逆轉(zhuǎn)。能克服許多應(yīng)用芬太尼和阿芬太尼而產(chǎn)生的術(shù)后恢復(fù)期呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.4硫酸鎂預(yù)防依托咪酯引發(fā)的肌震顫 鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用。張建余等[5]研究結(jié)果顯示：全麻誘導(dǎo)前3 min靜脈給予MgSO4 1～1.5mg/kg 預(yù)處理可顯著減少老年患者依托咪酯肌震顫的發(fā)生率，同時(shí)可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)揮其依托咪酯誘導(dǎo)平穩(wěn)的特點(diǎn)。翁嫣初等[6]在誘導(dǎo)時(shí)提前靜注60 mg 硫酸鎂，大大降低了肌震顫及注射痛的發(fā)生率，硫酸鎂減少肌震顫的發(fā)生可能與鎂離子減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元末梢乙酰膽堿釋放數(shù)量，減少乙酰膽堿在終板的去極化作用和抑制肌肉纖維膜的興奮性等有關(guān)。

2.5丙泊酚預(yù)防無痛人工流產(chǎn)術(shù)中依托咪酯引發(fā)的肌震顫 丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，起效快、作用時(shí)間短，停藥后可迅速恢復(fù)，無蓄積，常用于門診檢查及短小手術(shù)。胡雅芳[7]的研究結(jié)果顯示在舒芬太尼0.1 ug/kg和依托咪酯0.2～0.3 mg/kg基礎(chǔ)上加用丙泊酚1 mg/kg能有效減少依托咪酯脂肪乳劑的惡心嘔吐發(fā)生率，表明丙泊酚與依托咪酯催眠協(xié)同作用，并且這種麻醉協(xié)同作用遠(yuǎn)超過其對(duì)心血管的抑制作用，復(fù)合后效果好、對(duì)循環(huán)抑制小及不良反應(yīng)明顯減少，提高麻醉舒適度。

2.6非去極化型肌松藥對(duì)依托咪酯肌顫影響 非去極化肌松藥又稱競(jìng)爭(zhēng)性肌松藥，與突觸后膜乙酰膽堿受體結(jié)合，導(dǎo)致乙酰膽堿不能產(chǎn)生去極化作用，從而使骨骼肌松弛。研究表明非去極化型肌松藥對(duì)預(yù)防依托咪酯肌震顫有效，吳紅霞等[8]發(fā)現(xiàn)全麻誘導(dǎo)先靜注咪達(dá)唑侖后，再依次給予誘導(dǎo)劑量阿曲庫銨、依托咪酯、芬太尼，能有效預(yù)防肌震顫的發(fā)生。劉慧芳等[9]發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)時(shí)靜注依托咪酯前，預(yù)注羅庫溴銨0.3 mg/kg可有效降低肌震顫的發(fā)生率。

2.7右美托咪定對(duì)依托咪酯肌顫的影響 右美托咪定是具有高度選擇性的α2受體激動(dòng)藥，通過作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用。其抑制依托咪酯肌震顫?rùn)C(jī)制可能與右美作用于腦干藍(lán)班核內(nèi)的α2 腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元放電和交感活動(dòng)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)從而拮抗依托咪酯對(duì)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)無抑制作用關(guān)。Mizrak等和我國(guó)學(xué)者康振明等[10]研究發(fā)現(xiàn)，以右美托咪定0.5 g/kg預(yù)處理可明顯降低依托咪酯誘導(dǎo)后肌震顫的發(fā)生率，可減少其他麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量，使患者感覺更加舒適。

3 展望

綜上所述，肌震顫是依托咪酯誘導(dǎo)全麻過程中常見的不良反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)可以被苯二氮卓類、阿片類、硫酸鎂、小劑量依托咪酯、非去極化肌松藥、丙泊酚、右美托咪定不同程度的抑制，但上述藥物對(duì)依托咪酯抑制肌震顫的機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

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編輯/周蕓霏