岑川+王運(yùn)成+翟剛

[摘要] 目的 探討負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）在腹部手術(shù)后低位腸瘺治療中的效果。方法 方便選取2010年12月—2015年12月該院收治的腹部手術(shù)后低位腸瘺患者18例，均應(yīng)用VSD治療，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 17例低位腸瘺患者經(jīng)VSD治療7～40 d后腸瘺愈合拔管，拆除VSD裝置；1例患者經(jīng)治療瘺口反復(fù)不愈合，半年后再次手術(shù)治療。治療有效率94.4%。 結(jié)論 VSD在腹部手術(shù)后低位腸瘺治療上安全有效，可縮短治療時(shí)間，并發(fā)癥少，臨床效果好，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流術(shù)；腹部手術(shù)；低位腸瘺

[中圖分類號(hào)] R656.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（b）-0062-03

[Abstract] Objective To discuss the effect of vacuum sealing drainage in treatment of low intestinal fistulas after the abdominal operation. Methods 18 cases of patients with low intestinal fistulas after the abdominal operation admitted and treated in our hospital from December 2010 to December 2015 were convenient selection， and were treated with VSD， and the clinical data were retrospectively analyzed. Results In the 17 cases of patients with low intestinal fistulas， after VSD treatment from 7～40 d， the intestinal fistula was cured and the VSD device was removed， and the orificium fistulae of 1 case was not cured， and the operative treatment was conducted after half a year， and the treatment effective rate was 94.4%. Conclusion The VSD treatment for low intestinal fistulas after the abdominal operation is safe and effective， which can shorten the treatment time with fewer complications and good clinic effect， which can be promote and applied in clinic.

[Key words] Vacuum sealing drainage； Abdominal operation； Low intestinal fistulas

腹部手術(shù)后腸瘺占所有腸瘺的90%以上，是腹部外科手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率可達(dá)15%～20%[1-3]。常規(guī)處理方法為營(yíng)養(yǎng)支持、腹腔及全身感染控制、充分腹腔引流、切口換藥及手術(shù)治療。常規(guī)治療愈合時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦，腹腔及切口反復(fù)感染、并發(fā)癥多，醫(yī)護(hù)人員工作量大。腸瘺又有高位、低位之分。低位腸瘺是指距Treiz韌帶100 cm以下的腸段發(fā)生瘺，雖然低位腸瘺不像高位腸瘺會(huì)在短時(shí)間內(nèi)因病理生理的改變而危及生命，但如果處理不當(dāng)產(chǎn)生的后果亦可致命[4]。該院于2010年12月—2015年12月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療腹部手術(shù)后低位腸瘺18例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院收治腹部手術(shù)后低位腸瘺18例作為研究對(duì)象，其中男性10例，女性8例；年齡23～78歲，平均（53.8±8.1）歲。原發(fā)?。褐蹦c癌5例，結(jié)腸癌3例，腹部外傷結(jié)直腸損傷3例，低位較窄性腸梗阻2例，闌尾周圍膿腫1例，腹股溝疝并回腸嵌頓壞死1例，小腸扭轉(zhuǎn)壞死1例，急性壞疽性闌尾炎1例，克羅恩病1例。出現(xiàn)腸瘺時(shí)間為術(shù)后2～8 d。18例患者一般資料詳情見表1。

1.2 診斷及治療方法

1.2.1 診斷 腹部手術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀、不明原因發(fā)熱或切口、引流管有糞水樣液溢出，應(yīng)考慮腸瘺可能[5]。應(yīng)進(jìn)行全面查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的影像學(xué)檢查，如CT、消化道造影等。CT檢查前可口服泛影葡胺、碘海醇溶液，閱片時(shí)注意觀察吻合口（金屬縫合釘附近），腹腔各間隙有無(wú)積液。如CT不能明確瘺口有無(wú)，可使用造影劑經(jīng)口、胃管、造瘺口、皮膚瘺口、肛門、引流管注入，明確有無(wú)腸瘺及瘺口位置[6]。

1.2.2 治療方法 確診腸瘺后，即給予禁食、胃腸減壓、抗感染、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、谷氨酰胺及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，部分患者根據(jù)病情轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。18例低位腸瘺患者均行VSD，患者在局部麻醉或硬膜外麻醉下根據(jù)腸瘺位置，從原引流管或拆除切口縫線，置入VSD套管于瘺口附近，將VSD泡沫敷料修建創(chuàng)口大小形狀填塞于切口內(nèi)，擦干凈創(chuàng)緣皮膚，生物半透薄膜嚴(yán)密封閉周圍皮膚5 cm以上，硅膠引流管連接床旁中心負(fù)壓引流瓶做持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓維持在-125 mmHg，每日接生理鹽水持續(xù)沖洗引流，保證引流通暢，防止敷料內(nèi)小孔和引流管堵塞。根據(jù)情況7～10 d更換VSD裝置，根據(jù)引流及愈合情況拔管。

2 結(jié)果

該組17例腸瘺患者經(jīng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療7～40 d后，瘺口平均愈合時(shí)間（21.5±7.3）d，腸瘺愈合，拆除VSD裝置，出院后隨訪6個(gè)月，均恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥。1例患者為克羅恩病，行回盲部切除術(shù)后腸瘺，瘺口反復(fù)不愈合，半年后再次手術(shù)治療。

3 討論

腹部手術(shù)后腸瘺傳統(tǒng)治療措施包括充分引流、控制感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、外科手術(shù)等綜合治療[7]。患者治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，經(jīng)歷反復(fù)換藥、手術(shù)的痛苦，患者不理解和潛在醫(yī)療糾紛等，腸瘺對(duì)外科醫(yī)生來(lái)講是個(gè)棘手的問(wèn)題。較之于高位腸瘺，低位腸瘺具有以下特點(diǎn)，①低位空腸、回腸瘺流出的腸液中胰酶的活性相對(duì)較小，刺激性較輕，但易引起大量細(xì)菌的繁殖及產(chǎn)生腹膜炎、感染性休克、敗血癥等；②結(jié)腸瘺引流量較小，不易引起水、電解質(zhì)失衡及營(yíng)養(yǎng)不良，少量的糞便可經(jīng)引流管排除，腸梗阻等并發(fā)癥較少，且易于局限；③直腸瘺發(fā)生的感染較重，但對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等無(wú)直接影響[8]。因此相對(duì)于高位腸瘺，VSD技術(shù)更適應(yīng)用于低位腸瘺。

VSD應(yīng)用于腹部手術(shù)后低位腸瘺治療，具有以下優(yōu)勢(shì)：①持續(xù)負(fù)壓沖洗引流保證了引流的高效性，持續(xù)負(fù)壓顯著加快感染腔隙的手術(shù)閉合和瘺口、創(chuàng)面的愈合，縮短住院時(shí)間；②減少換藥次數(shù)，減少了患者的痛苦，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高了患者的耐受性和依從性；③減少了因換藥導(dǎo)致的交叉感染的幾率；④避免了再次手術(shù)，減少抗生素和其他藥物的應(yīng)用，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑤該技術(shù)操作較簡(jiǎn)單，易于臨床推廣。

VSD技術(shù)在我國(guó)目前主要應(yīng)用于預(yù)防切口感染，有研究表明對(duì)直腸癌患者手術(shù)切口使用VSD技術(shù)，其傷口愈合率為98.0%，平均傷口愈合時(shí)間為8 d左右，要顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法[9]；且研究發(fā)現(xiàn)VSD技術(shù)應(yīng)用于腹部手術(shù)后急性切口感染的治療中，總有效率為100.0%，總的傷口平均愈合時(shí)間為16 d[10]；說(shuō)明VSD技術(shù)在促進(jìn)傷口愈合和防治傷口感染方面具有顯著效果。該研究將該技術(shù)應(yīng)用于腹部手術(shù)后低位腸瘺的治療，結(jié)果顯示：瘺口平均愈合時(shí)間（21.5±7.3）d，腸瘺愈合，拆除VSD裝置，出院后隨訪6個(gè)月，均恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥。1例患者為克羅恩病，行回盲部切除術(shù)后腸瘺，瘺口反復(fù)不愈合，半年后再次手術(shù)治療。

在臨床上應(yīng)用VSD技術(shù)治療低位腸瘺時(shí)，應(yīng)注意以下問(wèn)題：①保持創(chuàng)面密封，妥善固定引流裝置并保證通暢；因低位腸瘺流出多為粘稠物、糞渣等易堵管，早期應(yīng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，后期或瘺口較小的可進(jìn)流質(zhì)飲食，減少糞渣的形成，并用生理鹽水持續(xù)沖管或定期更換引流管，避免VSD裝置阻塞；②保持恒定的負(fù)壓（-125～450 mmHg），根據(jù)創(chuàng)面組織致密性選擇負(fù)壓設(shè)置，創(chuàng)面較致密時(shí)選擇較高負(fù)壓，創(chuàng)面較疏松選擇較低負(fù)壓；負(fù)壓過(guò)大、過(guò)小均不利于創(chuàng)面的愈合及血運(yùn)[11]；③經(jīng)常觀察負(fù)壓及敷料情況，連續(xù)負(fù)壓封閉5～15 d更換1次，避免裝置松脫、扭曲、打折；④注意觀察、記錄引流量及其性質(zhì)，必要時(shí)可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選擇合適抗生素；如引流量大時(shí)需注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，因每天吸引出的腸液、引流液中含大量蛋白質(zhì)、防止負(fù)氮平衡[10]；⑤創(chuàng)面周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、水皰、皮疹，提示患者對(duì)生物半透膜過(guò)敏，應(yīng)及時(shí)停用；⑥注意觀察腹膜炎、感染癥狀有無(wú)加重，如使用VSD技術(shù)治療3周后，如病情無(wú)改善，需積極尋找原因及其他治療方法。

綜上所述，VSD技術(shù)對(duì)腹部手術(shù)后低位腸瘺的治療安全有效，加快瘺口愈合，減輕患者痛苦，且操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

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