丁明炎

摘要：目的 探討椎管內(nèi)麻醉中突發(fā)支氣管痙攣的原因和處理方法。方法 本文選擇本院2015年1月～2016年1月收治的10例椎管內(nèi)麻醉中突發(fā)支氣管痙攣患者，并進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)處理方法。結(jié)果 在手術(shù)過程中，10例患者均出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、無力、雙肺聞，及明顯哮鳴音，其中6例出現(xiàn)SpO2下降，3例發(fā)生意識障礙。結(jié)論 椎管內(nèi)麻醉中突發(fā)支氣管痙攣可能與患者本身體質(zhì)、藥物、手術(shù)刺激及麻醉平面過高有關(guān)。

關(guān)鍵詞：椎管內(nèi)麻醉；突發(fā)支氣管痙攣；急救；措施

急性支氣管痙攣主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，通氣阻力增加，聽診哮鳴音，脈搏血氧飽和度（SpO2）顯著下降，常伴有發(fā)紺[1]。筆者收集2015年1月～2016年1月漢川市人民醫(yī)院椎管內(nèi)麻醉中突發(fā)支氣管痙攣10例病人的病歷資料，就其誘發(fā)原因及處理方法進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男4例，女6例；年齡25～55歲，平均年齡（30±1.2）歲，多為中青年；椎管內(nèi)麻醉前，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ～I(xiàn)II級）進(jìn)行分級，其中I級6例，II級4例?；颊呤中g(shù)種類：闌尾切除術(shù)3例、疝氣修補術(shù)2例、全子宮切除術(shù)5例[2]。全部行椎管內(nèi)麻醉，其中闌尾炎、疝氣采用連續(xù)硬膜外麻醉，全子宮切除術(shù)采用腰-硬聯(lián)合麻醉；入手術(shù)室后，開放靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，操作順利，測麻醉平面在T6～T8；手術(shù)進(jìn)行中突發(fā)呼吸困難、無力、雙肺出現(xiàn)明顯哮鳴音；其中有6例SpO2下降，3例發(fā)生意識障礙。

1.2誘發(fā)支氣管痙攣的原因 在椎管內(nèi)麻醉期間，突發(fā)支氣管痙攣主要原因為以下五點：①氣管插管不當(dāng)；②麻醉深度不夠；③藥物選擇不當(dāng)；④分泌物等對氣道的刺激；⑤其他包括硬膜外阻滯平面過廣、輸血、體外循環(huán)開放主動脈后、手術(shù)刺激等均可誘發(fā)氣道痙攣。此次，10例術(shù)突發(fā)支氣管痙攣可能與患者本身體質(zhì)、藥物、手術(shù)刺激及麻醉平面過高有關(guān)。

1.3處理方法 立即面罩給氧，測麻醉平面T6～T4；給予對哮喘急性發(fā)作的患者應(yīng)立即采取解痙、平喘措施：①受體激動藥-舒喘寧氣霧劑，100～200 ug/次，經(jīng)口或氣管導(dǎo)管噴入，可反復(fù)多次使用。②氨茶堿能使支氣管平滑肌松弛，并抑制組胺釋放，促進(jìn)腎上腺素合成及釋放兒茶酚胺。氨茶堿0.25 g+葡萄糖20～40 ml靜注或生理鹽水500 ml靜滴。③糖皮質(zhì)激素可提高受體興奮性，抑制支氣管腺體粘多糖合成，減少粘痰分泌，減輕炎癥反應(yīng)，改善通氣功能，同時有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，減少肥大細(xì)胞組胺的進(jìn)一步釋放。甲強龍80 mg靜注，或氫化考的松200 mg、地塞米松10 mg靜脈注射。④意識不清、SpO2下降患者立即行氣管插管保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥，氨胺酮目前臨床上舒張氣管平滑肌作用最強的靜脈麻醉藥物，為該類患者選擇藥物[3]，靜脈給予氯胺酮2 mg/kg，持續(xù)給予氯胺酮20～60 ug/kg·min，維持治療。⑤必要時給予鹽酸腎上腺素20～100 ug靜注。經(jīng)上述積極治療后，患者均好轉(zhuǎn)出院。

2結(jié)果

經(jīng)過上述搶救治療，10例患者5～10 min后SpO2上升到93%～99%，1～3 h后雙肺哮鳴音降低，意識恢復(fù)，見表1。同時，10例患者呼吸平穩(wěn)，心率恢復(fù)60～100次/min，血壓恢復(fù)正常。7例患者按照原計劃進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)突發(fā)性支氣管痙攣，3例患者手術(shù)暫停，擇期進(jìn)行手術(shù)治療。10例患者術(shù)后繼續(xù)給激素、氨茶堿治療3 d，恢復(fù)良好后出院，無任何后遺癥。

3討論

3.1術(shù)前做好麻醉風(fēng)險因素評估和充分準(zhǔn)備術(shù)前禁煙（4～8w）；呼吸道有急慢性病癥者需控制好炎癥（2～4 w后）再擇期手術(shù)；術(shù)中麻醉平面控制好，手術(shù)刺激小，全麻誘導(dǎo)不能過淺，麻醉插管時機選擇正確，不要在麻醉藥物充分發(fā)揮作用前急于插管。

3.2選擇不增加氣道反應(yīng)性和刺激性的麻醉方法和藥物。由于氣道反應(yīng)高的病人，其迷走神經(jīng)張力增高，所以應(yīng)該采用異丙酚、依托咪酯、芬太尼、咪唑安定、安氟醚、維庫溴銨等能舒張支氣管平滑肌的麻醉藥物。本文采用氨茶堿能使支氣管平滑肌松弛，并抑制組胺釋放，促進(jìn)腎上腺素合成及釋放兒茶酚胺。氨茶堿0.25 g+葡萄糖20～40 ml靜注或生理鹽水500 ml靜滴，減少藥物對氣道反應(yīng)性的刺激。同時，采用糖皮質(zhì)激素可提高受體興奮性，抑制支氣管腺體粘多糖合成，減少粘痰分泌，減輕炎癥反應(yīng)，改善通氣功能，同時有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，減少肥大細(xì)胞組胺的進(jìn)一步釋放。

3.3正確快速的診斷，去除誘因，加壓給氧，避免缺氧麻醉過淺誘發(fā)者應(yīng)加深麻醉，大部分加深麻醉后氣道高反應(yīng)性患者能立即得到緩解。如麻醉用藥不當(dāng)引起，需立即停用。當(dāng)排除誘因后，氣道高反應(yīng)性仍不能緩解時，應(yīng)及時選用支氣管擴張藥物。在正確選用藥物治療的同時，良好的通氣是該類病人最好的選擇，因為高氣道壓力，在機械通氣不能充分保證氧供的時候，考慮手控呼吸是應(yīng)該的。

參考文獻(xiàn)：

[1]李建會，王昭安，王玉玲.麻醉誘導(dǎo)期支氣管痙攣1例[J].中外健康文摘，2011，19（8）：531

[2]林光永，倪紹端，桂波.小兒全身麻醉并發(fā)支氣管痙攣4例分析[J].江蘇醫(yī)藥，2012，15（6）：207.

[3]共潔文，余文聘，陳潮欽.機械通氣聯(lián)聯(lián)合氯胺酮在救治重癥哮喘中的應(yīng)用[J].中圍實用內(nèi)科雜志，2004，17（8）：491.

編輯/丁一