陳艷榮+陸柳營(yíng)+潘秀玲

摘要：目的 探討在職護(hù)士在腫瘤患者臨終關(guān)懷中所扮演的角色，為醫(yī)院開始臨終關(guān)懷提供依據(jù)。方法 采用參與式觀察和非參與式觀察相結(jié)合的方法，對(duì)在職12名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行實(shí)地觀察，了解腫瘤科護(hù)士臨終關(guān)懷服務(wù)工作內(nèi)容的實(shí)際開展情況。結(jié)果當(dāng)前的臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容身、心、社、靈四個(gè)方面不均衡，缺乏針對(duì)臨終患者家屬的照護(hù)措施。結(jié)論 護(hù)士角色在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)中的工作內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤服務(wù)中工作內(nèi)容的觀察研究患者及其家屬身、心、社、靈全方位的照護(hù)。

關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；腫瘤護(hù)理；護(hù)士角色；工作內(nèi)容

臨終關(guān)懷作為一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，是為得了不愈之癥的患者提供積極的綜合照顧，以提高其生命質(zhì)量，能夠無(wú)痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，同時(shí)處理患者及其家屬在心理、社會(huì)和心靈上的問(wèn)題[1-2]。發(fā)展臨終關(guān)懷符合"以人為中心"的醫(yī)學(xué)模式變化和民眾對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)需求日趨增強(qiáng)的發(fā)展趨勢(shì)，是社會(huì)文明進(jìn)步標(biāo)志。然而，我國(guó)臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展晚，護(hù)士角色在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)中工作內(nèi)容界定不清，服務(wù)水平欠佳，有效的臨終關(guān)懷護(hù)理模式未形成。國(guó)外臨終關(guān)懷服務(wù)長(zhǎng)期實(shí)踐及研究證實(shí)，明確護(hù)士角色在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)中的工作內(nèi)容，建立有效的臨終關(guān)懷護(hù)理模式是改善腫瘤臨終患者生活質(zhì)量的重要保障，也是促進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展的必然要求[3]。

本研究以廣西某三甲醫(yī)院為例，旨在探索現(xiàn)階段護(hù)士在腫瘤患者的臨終關(guān)懷所扮演的角色，找出適合腫瘤患者的臨終關(guān)懷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣和滾雪球抽樣法，選取廣西某三甲醫(yī)院12名腫瘤科護(hù)士為觀察對(duì)象。觀察對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：從事腫瘤護(hù)理工作2年以上，護(hù)師及以上職稱，本科以上學(xué)歷，能熟練運(yùn)用腫瘤專科護(hù)理知識(shí)和技術(shù)護(hù)理臨終腫瘤患者的注冊(cè)護(hù)士，見表1。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究采用參與觀察、非參與觀察及無(wú)結(jié)構(gòu)觀察的方法收集資料，對(duì)12名觀察對(duì)象進(jìn)行至少為期2w的實(shí)地觀察，觀察其每天8 h工作內(nèi)容，并充分利用觀察筆記、視頻、音頻、圖像等方式記錄其在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)中所承擔(dān)角色及工作內(nèi)容信息。研究者每天及時(shí)整理和記錄觀察所得，同時(shí)記錄下自己對(duì)所觀察內(nèi)容的思考，所有資料在24 h內(nèi)存檔。

1.2.2資料分析方法 以內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析，研究者以6個(gè)實(shí)踐行為為觀察基本單位，包括計(jì)劃者、照顧者、教育者、協(xié)調(diào)者、咨詢者、研究者，由于每一實(shí)踐行為包含的動(dòng)作、目標(biāo)對(duì)象及意義不同，研究者將對(duì)各基本單位解決問(wèn)題的性質(zhì)和目的進(jìn)行提煉和歸類，概括護(hù)士角色在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)中的工作內(nèi)容。

1.2.3質(zhì)量控制 本研究為保證資料可信度，觀察對(duì)象選擇基于目的抽樣和滾雪球抽樣，選擇具有典型性和代表性對(duì)象。觀察前獲得科室領(lǐng)導(dǎo)和被觀察者知情同意。于此同時(shí)，觀察者也適當(dāng)參與病房護(hù)理工作，這有利于與被觀察者建立友好關(guān)系，必要時(shí)研究者向被觀察者求證其行為意義。此外，研究者要克服自身主觀性，通過(guò)書籍和文獻(xiàn)查閱法系統(tǒng)學(xué)習(xí)實(shí)地觀察中如何記錄觀察筆記，對(duì)觀察資料每日進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)同一對(duì)象不同時(shí)間段及不同對(duì)象的行為反復(fù)比對(duì)。

2 結(jié)果

研究結(jié)果表明，在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)中，護(hù)士作為計(jì)劃者和照顧者角色與工作內(nèi)容得到相對(duì)充分體現(xiàn)，教育者、協(xié)調(diào)者、咨詢者、研究者角色和工作內(nèi)容部分體現(xiàn)和涉及，有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。盡管觀察對(duì)象在臨床經(jīng)驗(yàn)、問(wèn)題處理能力等方面水平不一，但均能在臨床一線為臨終患者提供常規(guī)護(hù)理服務(wù)，服務(wù)多針對(duì)臨終患者的生理和臨床問(wèn)題，缺乏針對(duì)臨終患者的心理、社會(huì)關(guān)系、靈性等方面的照顧，也缺乏針對(duì)臨終患者家屬身心健康的照護(hù)。研究者經(jīng)過(guò)分析與歸納，提煉出6個(gè)角色及相應(yīng)工作內(nèi)容。

2.1計(jì)劃者角色 當(dāng)前我國(guó)缺乏明確的臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，臨床上，我國(guó)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入準(zhǔn)則通常以患者預(yù)后為基礎(chǔ)，主要針對(duì)癌癥患者，按疾病正常發(fā)展過(guò)程，預(yù)計(jì)生存期小于36個(gè)月，同時(shí)對(duì)臨床根治治療無(wú)法獲益[4]。規(guī)范臨終關(guān)懷準(zhǔn)入是開展臨終關(guān)懷服務(wù)的基礎(chǔ)。在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)開展前，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，采集病史，判斷預(yù)后，制定護(hù)理計(jì)劃。

2.2照顧者角色 在臨終關(guān)懷服務(wù)中，護(hù)士是臨終患者及其家屬身心健康的直接照顧者。這種功能是通過(guò)滿足人的基本需要來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此，護(hù)士在人們不能滿足人類生存的基本需要時(shí)，需要為其提供各種護(hù)理照顧，如供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)、維持呼吸、安撫情緒等，直到他們不需要協(xié)助為止。值得注意的是，在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)中，除了要給臨終患者提供身、心、社、靈全方位照顧，還要為臨終患者家屬提供身心照護(hù)措施，如患者過(guò)世后的居喪服務(wù)、情感支持等。

2.3教育者角色 護(hù)理教育者角色除培養(yǎng)護(hù)理接班人外，還肩負(fù)著對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育的責(zé)任。英美兩國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明臨終關(guān)懷服務(wù)精髓在于引導(dǎo)患者和家屬樹立正確的死亡觀，但該工作在現(xiàn)實(shí)中較難開展，主要原因有兩方面，一方面受我國(guó)傳統(tǒng)文化影響，民眾對(duì)死亡忌諱頗深；另一方面護(hù)士自身相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足也影響死亡教育效果。有研究表明，臨床護(hù)士中未接受過(guò)死亡教育者占75.68%，不了解死亡心理5個(gè)階段過(guò)程者占55.41%[5]。護(hù)士作為死亡教育主力軍，應(yīng)主動(dòng)提高對(duì)死亡教育的認(rèn)知水平，這樣才能更好地為患者提供服務(wù)。

2.4協(xié)調(diào)者角色 臨終關(guān)懷服務(wù)是一項(xiàng)由多學(xué)科人員組成的團(tuán)隊(duì)工作，包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)工作者等。在這個(gè)協(xié)作性團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士充當(dāng)協(xié)調(diào)者角色，協(xié)調(diào)與之有關(guān)的人員及機(jī)構(gòu)的關(guān)系，以保證患者各項(xiàng)診療、護(hù)理工作有序開展。

2.5咨詢者角色 在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)中，護(hù)士常作為患者家屬咨詢求助對(duì)象。面對(duì)咨詢，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用治療性溝通技巧與其溝通，了解其思想動(dòng)態(tài)，澄清其關(guān)于疾病與護(hù)理等問(wèn)題的疑惑。

2.6研究者角色 我國(guó)腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)仍處于起步階段，各方面發(fā)展極不成熟，研究者角色在臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)發(fā)展過(guò)程中不可或缺。護(hù)士在開展臨終關(guān)懷服務(wù)工作中，要有科研意識(shí)，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并確定需要研究的問(wèn)題，注重科研結(jié)果的傳播和實(shí)踐運(yùn)用。

3 討論

3.1護(hù)士角色構(gòu)建應(yīng)以計(jì)劃者和照顧者為核心 結(jié)合現(xiàn)階段我國(guó)腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展水平，護(hù)士角色構(gòu)建中計(jì)劃者和照顧者所占比重應(yīng)最大。國(guó)外的長(zhǎng)期實(shí)踐和研究結(jié)果也表明了以臨床實(shí)踐為中心的原則。在這一方面，護(hù)士承擔(dān)了采集病史、預(yù)后評(píng)估、疼痛管理、癥狀控制、心理護(hù)理等職責(zé)，但在實(shí)施照護(hù)的過(guò)程中，在社會(huì)關(guān)系、心理護(hù)理、靈性護(hù)理等很多方面涉及得不夠深入，身、心、社、靈四個(gè)方面的照護(hù)不均衡，同時(shí)缺乏針對(duì)臨終患者家屬身心健康的照護(hù)。這既有現(xiàn)有醫(yī)療體制、崗位設(shè)置、人力資源配置等方面的限制，也有護(hù)士自身知識(shí)儲(chǔ)備不足，能力欠佳等方面的影響。未來(lái)的實(shí)踐，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍的素質(zhì)建設(shè)，以期為腫瘤患者及家屬提供更優(yōu)質(zhì)的臨終關(guān)懷服務(wù)。

3.2研究者角色應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化 護(hù)理科研是推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的動(dòng)力。近年來(lái)，隨著各醫(yī)院相繼加大對(duì)護(hù)理科研的投入力度，護(hù)士的研究者角色在目前的臨終關(guān)懷服務(wù)中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。但我國(guó)護(hù)理高等教育發(fā)展較晚，護(hù)理人員普遍缺乏系統(tǒng)科研培訓(xùn)，循證意識(shí)薄弱，導(dǎo)致護(hù)理研究成果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用不足。此外，繁重的臨床工作任務(wù)和不規(guī)律的倒班生活讓護(hù)理人員不堪重負(fù)，時(shí)間和精力的缺乏很大程度上降低護(hù)士進(jìn)行科研立項(xiàng)積極性。因此，未來(lái)工作重點(diǎn)還在于加強(qiáng)護(hù)理人員科研意識(shí)培養(yǎng)，重視并鼓勵(lì)護(hù)理科研成果轉(zhuǎn)化和運(yùn)用，科學(xué)進(jìn)行人力資源配置，確保其具有相對(duì)充足的時(shí)間和精力開展科研，從而進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)士在腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)中的研究者角色。

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編輯/周蕓霏