健康管理服務(wù)醫(yī)保支付政策探討?yīng)?/h1>
2017-03-21 21:23:46彭翔沈秋歡?オオ?
中國(guó)經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊 2016年35期 關(guān)鍵詞：治未病
彭翔++沈秋歡?オオ?
摘要：將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付，可以順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)，符合醫(yī)保改革的要求，滿(mǎn)足群眾現(xiàn)實(shí)的需求。本文以中醫(yī)“治未病”為例探討了健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策，認(rèn)為健康管理服務(wù)醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)起步，利用個(gè)人賬戶(hù)支持健康管理服務(wù)，采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶(hù)支付標(biāo)準(zhǔn)，將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用。
關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付
一、健康管理的內(nèi)涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說(shuō)明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國(guó)外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。
雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國(guó)多地也已開(kāi)展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門(mén)診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉(cāng)市醫(yī)保部門(mén)支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn)；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國(guó)醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)我國(guó)醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。
二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性
（一）順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)
我國(guó)政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策。《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006—2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》明確提出：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開(kāi)相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。
（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求
自1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國(guó)醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)?，F(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤(pán)活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。
（三）滿(mǎn)足群眾現(xiàn)實(shí)的需求
積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開(kāi)展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。
三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值
在我國(guó)，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國(guó)中醫(yī)學(xué)思想寶庫(kù)的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國(guó)外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無(wú)論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國(guó)的健康管理與國(guó)外還有較大差距。因此在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的健康管理制度。
四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考
（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步
將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線(xiàn)。近年來(lái)，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國(guó)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開(kāi)展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開(kāi)展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
（二）利用個(gè)人賬戶(hù)支持健康管理服務(wù)
一直以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問(wèn)題，部分參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶(hù)的資金“購(gòu)買(mǎi)”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無(wú)助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶(hù)支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶(hù)用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)?；鸬淖饔?。同時(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。
（三）采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶(hù)支付標(biāo)準(zhǔn)
在目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國(guó)的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過(guò)綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰Α⑨t(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。
（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式
美國(guó)健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過(guò)提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來(lái)監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。
（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用
健康管理原本是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本，增加利潤(rùn)而主動(dòng)采用的方法，這客觀(guān)上開(kāi)啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的新模式。相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)除了控制成本以外，還有增加利潤(rùn)的要求，在這雙重動(dòng)力之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司會(huì)積極采取健康管理措施，對(duì)中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)利潤(rùn)的追求，鼓勵(lì)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)也支持商業(yè)保險(xiǎn)公司整合市場(chǎng)資源，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或者直接開(kāi)辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
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關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付
一、健康管理的內(nèi)涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說(shuō)明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國(guó)外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。
雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國(guó)多地也已開(kāi)展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門(mén)診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉(cāng)市醫(yī)保部門(mén)支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn)；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國(guó)醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)我國(guó)醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。
二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性
（一）順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)
我國(guó)政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策。《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006—2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》明確提出：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開(kāi)相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。
（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求
自1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國(guó)醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)?，F(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤(pán)活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。
（三）滿(mǎn)足群眾現(xiàn)實(shí)的需求
積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開(kāi)展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。
三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值
在我國(guó)，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國(guó)中醫(yī)學(xué)思想寶庫(kù)的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國(guó)外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無(wú)論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國(guó)的健康管理與國(guó)外還有較大差距。因此在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的健康管理制度。
四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考
（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步
將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線(xiàn)。近年來(lái)，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國(guó)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開(kāi)展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開(kāi)展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
（二）利用個(gè)人賬戶(hù)支持健康管理服務(wù)
一直以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問(wèn)題，部分參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶(hù)的資金“購(gòu)買(mǎi)”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無(wú)助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶(hù)支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶(hù)用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)?；鸬淖饔?。同時(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。
（三）采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶(hù)支付標(biāo)準(zhǔn)
在目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國(guó)的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過(guò)綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰Α⑨t(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。
（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式
美國(guó)健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過(guò)提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來(lái)監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。
（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用
健康管理原本是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本，增加利潤(rùn)而主動(dòng)采用的方法，這客觀(guān)上開(kāi)啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的新模式。相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)除了控制成本以外，還有增加利潤(rùn)的要求，在這雙重動(dòng)力之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司會(huì)積極采取健康管理措施，對(duì)中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)利潤(rùn)的追求，鼓勵(lì)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)也支持商業(yè)保險(xiǎn)公司整合市場(chǎng)資源，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或者直接開(kāi)辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
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