任明，高國宇，郭嵩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院 普通外科，江蘇 南京 210000）

甲狀腺癌目前是全世界范圍內(nèi)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤之一，有報道[1]其發(fā)病率已居于頭頸部內(nèi)分泌惡性腫瘤的首位，有文獻(xiàn)[2]顯示近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。目前手術(shù)切除是治療甲狀腺惡性腫瘤的主要方式，手術(shù)范圍應(yīng)包括一側(cè)甲狀腺腺葉及其病側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃[3]。然而甲狀旁腺解剖位置特殊，隱藏在甲狀腺腺體的背側(cè)，在手術(shù)中常常容易被損傷。因此，恰當(dāng)?shù)奶幚砹馨徒Y(jié)及其周圍組織，對提高甲狀旁腺保留率，降低并發(fā)癥有重要作用，是甲狀腺癌根治性手術(shù)的關(guān)鍵。本研究采用隨機(jī)對照的方法，通過使用納米碳標(biāo)記手術(shù)區(qū)域，探討其在甲狀腺手術(shù)中清掃淋巴結(jié)與保護(hù)甲狀旁腺的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年8月—2016年8月江蘇省中醫(yī)院普通外科收治甲狀腺癌患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡18～75歲；⑵ 術(shù)前體檢、超聲及細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺癌；⑶ 首次接受甲狀腺癌根治術(shù)；⑷ 術(shù)后病理明確為甲狀腺乳頭狀癌。隨機(jī)選取術(shù)中使用了納米碳的患者（觀察組）30例，同期隨機(jī)選取未使用納米碳的患者（對照組）30例，共60例。其中，男11例，女49例，最小年齡25歲，最大年齡74歲，兩組患者的一般資料在年齡、性別、病灶大小等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身復(fù)合麻醉，適當(dāng)頭后仰位，頸部適當(dāng)平展，防止術(shù)后頸過伸綜合征，行頸前弧形狀切口。觀察組30例患者均采用胸前入路，切口采用頸下沿皮紋的正中弧形切口約6～8 cm，切開皮膚及淺筋膜層，在頸闊肌層下充分游離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨柄，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣。沿正中切開頸白線，切開甲狀腺假被膜，在假被膜下適當(dāng)游離確診或懷疑的患側(cè)甲狀腺癌腺體，盡量減少甲狀腺周圍淋巴管網(wǎng)的破壞。將納米碳懸混液分別在甲狀腺上、中、下極注射到患側(cè)甲狀腺腺體內(nèi)，每點約0.1 mL。注射前要回吸防止注入血管，注射后用紗布適當(dāng)壓迫，以防納米碳懸混液外溢污染手術(shù)視野。首先切除可疑側(cè)甲狀腺腺葉，切除后送術(shù)中快速病理，待快速病理證實為甲狀腺癌后，再行對側(cè)腺葉切除及患側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，雙側(cè)甲狀腺癌行雙側(cè)腺葉切除加雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。峽部癌行雙側(cè)腺葉切除加雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃。

對照組患者均未應(yīng)用納米碳術(shù)中注射，麻醉和手術(shù)方式同前。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前與術(shù)后1 d分別測量兩組患者血鈣（serumcalcium，C a）和血甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平。計數(shù)對照組和觀察組中的淋巴結(jié)總數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及術(shù)后病理有無甲狀旁腺組織。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析處理，計量資料如血鈣水平、甲狀旁腺素水平、兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量等采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示；計數(shù)資料如淋巴轉(zhuǎn)移率、甲狀旁腺切除的概率等采用精確概率Fisher檢驗，以構(gòu)成比、率的形式表示。顯著性檢驗采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)總數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)及術(shù)后病理有無甲狀旁腺組織比較

觀察組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)2 8 9枚，平均每例（9.63±1.33）枚，清掃出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)52枚，平均每例（1.73±0.37）枚，轉(zhuǎn)移率為60.0%（8/30）；其中1例患者在病理檢查中發(fā)現(xiàn)了甲狀旁腺組織。對照組患者清掃出淋巴結(jié)總數(shù)195枚，平均每例（6.50±0.68）枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)為27枚，平均每例（0.90±0.27）枚，轉(zhuǎn)移率為36.7%（11/30）；其中8例在病理中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織。兩組病理標(biāo)本中淋巴結(jié)數(shù)目比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺的例數(shù)比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)的比較（n=30）

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血鈣和甲狀旁腺素水平比較

術(shù)前患者血Ca和PTH的基線情況水平兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后兩組患者血Ca水平比較，觀察組為（2.08±0.02）mmol/L，對照組為（1.9 7 8±0.0 3）m m o l/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0 5）；P T H比較，觀察組為（2 8.8 7±1.5 7）p g/m L，對照組為（23.68±1.92）pg/mL，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血Ca與PTH水平比較（n=30，±s）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血Ca與PTH水平比較（n=30，±s）

組別 Ca（mmol/L） PTH（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 2.32±0.02 2.08±0.02 29.97±1.97 28.87±1.57對照組 2.30±0.02 1.98±0.03 27.08±2.67 23.68±1.92 P 0.4795 0.0198 0.3848 0.0401

3 討 論

近年來，隨著檢查手段的提高，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢[4-5]，甲狀腺腺葉或全切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)也逐漸增多，術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下正逐漸成為威脅患者術(shù)后康復(fù)及甲狀腺外科醫(yī)生的頭號因素。嚴(yán)重的低血鈣甚至可以刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致心臟驟停導(dǎo)致患者死亡。甲狀旁腺被誤切的發(fā)生率達(dá)到16.4%[6]，最終造成永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率為4%[7-8]，也有文獻(xiàn)[9-11]報道永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率為0～3%。近來也有研究[12-13]證實9%～20%患者的甲狀旁腺功能在6個月至1年內(nèi)可恢復(fù)至正常。但是盡管如此，誤切甲狀旁腺不僅影響患者術(shù)后的正常生活，需要患者長期甚至終生服藥，也給實施外科手術(shù)的醫(yī)生造成一定的心理壓力，并增加了術(shù)后糾紛的發(fā)生率。

造成這些后果的主要原因是由于甲狀旁腺位置多樣性，并多位于真假被膜之間，正常甲狀腺呈扁平卵形，顏色多呈黃褐色，尤其是下級甲狀旁腺，如果解剖結(jié)構(gòu)不清晰，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時甲狀旁腺多被一并切除。因此，目前臨床上在甲狀腺癌根治術(shù)中，保護(hù)甲狀旁腺的方法主要有：⑴ 術(shù)中精細(xì)解剖法：術(shù)中仔細(xì)辨別區(qū)分甲狀旁腺及甲狀旁腺供血血管，特別是術(shù)前確認(rèn)有甲狀旁腺異位或以前有過甲狀腺手術(shù)史的患者[14-15]。此方法要求術(shù)者精確掌握甲狀腺術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，精細(xì)解剖甲狀腺包膜，沿腫瘤邊緣盡可能地保留甲狀腺組織。⑵ 術(shù)中切取可疑組織做快速病理確認(rèn)甲狀旁腺組織后，重新植入法[16]：術(shù)中如切除可疑甲狀旁腺組織，并做術(shù)中快速病理確認(rèn)為甲狀旁腺誤切，術(shù)中即對甲狀旁腺組織做再移植。⑶ 甲狀旁腺標(biāo)記法：有術(shù)者使用亞甲藍(lán)標(biāo)記甲狀旁腺，但使用過程中發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)容易造成術(shù)中淋巴結(jié)殘留，使用放射性核素有一定作用，但因其具有放射性，其在手術(shù)應(yīng)用中受到一定限制[17]。

近年來納米碳懸液作為淋巴結(jié)示蹤劑開始應(yīng)用于臨床。其顆?？梢赃M(jìn)入毛細(xì)淋巴管內(nèi)，但是卻不能進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)。此外，由于巨噬細(xì)胞具有吞噬異物的特性，納米碳顆粒會被吞噬進(jìn)細(xì)胞，所以兩者共同作用使注射到甲狀腺組織中的納米碳顆粒不進(jìn)入血管，而快速聚集到淋巴結(jié)，使其染成黑色[18-19]。在比較亞甲藍(lán)與納米碳在甲狀腺癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)示蹤作用后人們發(fā)現(xiàn)納米碳比亞甲藍(lán)顯影更好，更準(zhǔn)確、適用[20-21]。在本研究中，將納米碳注入甲狀腺組織（圖1），其甲狀腺組織以及包括區(qū)域淋巴管、淋巴結(jié)都會黑染，但是不接受甲狀腺淋巴回流的甲狀旁腺組織及喉返神經(jīng)則不會黑染，從而被顯現(xiàn)出來。納米碳顯影后，甲狀旁腺的位置及數(shù)目變異，與周圍淋巴及脂肪組織的區(qū)分度較不顯影組織顯著提高（圖2），更容易從手術(shù)視野中將其識別出來，從而保護(hù)甲狀腺及旁腺血供，避免誤傷甲狀旁腺組織，減少損傷，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

圖1 觀察組與對照組術(shù)中情況比較 A：注入納米碳后組織情況；B：未注入納米碳組織情況

在本研究中，使用納米碳的患者，手術(shù)中單側(cè)中央?yún)^(qū)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均每例9.63枚，較對照組（6.50枚）明顯增多。可能由于本次研究納入的樣本量較少，在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量和轉(zhuǎn)移率方面，納米碳組與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但也表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。使用納米碳后，甲狀旁腺的誤切率為3.33%與對照組26.7%比較明顯降低。術(shù)后血鈣和甲狀旁腺素水平，納米碳組為2.08 mmol/L和28.87 pg/mL，對照組為1.98 mmol/L和23.68 pg/mL，納米碳組患者術(shù)后血鈣和甲狀旁腺素水平較術(shù)前基本沒有變化，而對照組與其相比明顯降低。由此可見，甲狀腺癌手術(shù)中納米碳懸液注射液對甲狀腺及區(qū)域淋巴結(jié)有高度識別示蹤作用，從而對甲狀旁腺具有保護(hù)作用，可提高術(shù)中淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃數(shù)目，且降低甲狀旁腺誤切率，降低術(shù)后低血鈣和低甲狀旁腺素的發(fā)生。大大減少了甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高了患者術(shù)后生存質(zhì)量，在臨床上有較大的應(yīng)用價值。

[1]Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J].CA Cancer J Clinm, 2015, 65(2):87–108. doi: 10.3322/caac.21262.

[2]劉玉琴, 張書全, 陳萬青, 等. 中國2003–2007年甲狀腺癌發(fā)病死亡現(xiàn)狀及流行趨勢分析[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2012,33(10):1044–1048. doi:10.3760/cma.j.issn.0254–6450.2012.10.011.Liu YQ, Zhang SQ, Chen WQ, et al. Trend of incidence and mortality on thyroid cancer in China during 2003–2007[J]. Chinese Journal of Epidemiology, 2012, 33(10):1044–1048. doi:10.3760/cma.j.issn.0254–6450.2012.10.011.

[3]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組, 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會, 等. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志, 2013,33(2):96–115. doi:10.3760/cma.j.issn.2095–2848.2013.02.003.Endocrinology Society of Chinese Medical Association,Endocrinology Group of Surgery Society of Chinese Medical Association, Committee of Head and Neck Oncology of Chinese Anti-Cancer Association, et al. Guidelines for diagnosis and treatment of thyroid nodule and differentiated thyroid carcinoma[J].Chinese Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2013,33(2):96–115. doi:10.3760/cma.j.issn.2095–2848.2013.02.003.

[4]Wartofsky L. Increasing world incidence of thyroid cancer:increased detection or higher radiation exposure[J]. Hormones(Athens), 2010, 9(2):103–108.

[5]Chen W, Zheng R, Zeng H, et al. Annual report on status of cancer in China, 2011 [J]. Chin J Cancer Res, 2015, 27(1):2–12. doi:10.3978/j.issn.1000–9604.2015.01.06.

[6]Khairy GA, Al-Saif A. Incidental parathyroidectomy during thyroid resection: incidence, risk factors, and outcome [J]. Ann Saudi Med.2011, 31(3):274–278. doi: 10.4103/0256–4947.81545.

[7]Shen WT, Ogawa L, Ruan D, et al. Central neck lymph nodedissection for papillary thyroid cancer: comparison of complicationand recurrence rates in 295 initial dissections and reoperations[J]. Arch Surg, 2010, 145(3):272–275. doi: 10.1001/archsurg.2010.9.

[8]Moo TA, McGill J, Allendorf J, et al. Impact of prophylactic central neck lymph node dissection on early recurrence in papillary thyroid carcinoma[J]. World J Surg, 2010, 34(6):1187–1191. doi: 10.1007/s00268–010–0418–3.

[9]Edafe O, Antakia R, Laskar N, et al. Systematic review and metaanalysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia[J]. Br J Surg, 2014, 101(4):307–320. doi: 10.1002/bjs.9384.

[10]Lorente-Poch L, Sancho JJ, Mu?oz-Nova JL, et al. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy[J]. Gland Surg, 2015, 4(1):82–90. doi: 10.3978/j.issn.2227–684X.2014.12.04.

[11]Ritter K, Elfenbein D, Schneider DF, et al. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: incidence and resolution[J]. J Surg Res,2015, 197(2):348–353. doi: 10.1016/j.jss.2015.04.059.

[12]Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L, et al. Postsurgical hypoparathyroidism--risk of fractures, psychiatric diseases, cancer,cataract, and infections[J]. J Bone Miner Res, 2014, 29(11):2504–2510. doi: 10.1002/jbmr.2273.

[13]Sitges-Serra A, Ruiz S, Girvent M, et al. Outcome of protracted hypoparathyroidism after total thyroidectomy[J]. Br J Surg, 2010,97(11):1687–1695. doi: 10.1002/bjs.7219.

[14]傅朝春, 徐安書, 張杰, 等. 甲狀腺手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的體會[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2012, 19(3):333–334.Fu ZC, Xu AS, Zhang J, et al. Experience of Prevent Parathyroid Damage During Thyroidectomy[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery, 2012, 19(3):333–334.

[15]朱精強(qiáng). 分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃的相關(guān)問題[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2012, 19(8):809–813.Zhu JQ. Key Points of Cervical Lymph Node Dissection for Differentiated Thyroid Carcinoma[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery, 2012, 19(8):809–813.

[16]趙挺, 顏育祥, 許踐剛, 等. 975例甲狀腺疾病患者手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷體會[J]. 中國腫瘤, 2007, 16(6):467–468. doi:10.3969/j.issn.1004–0242.2007.06.026.Zhao T, Yan YX, Xu JG, et al. Preventing Parathyroid Trauma in Thyroidectomy in 975 Cases with Thyroid Disease[J]. China Cancer 2007, 16(6):467–468. doi:10.3969/j.issn.1004–0242.2007.06.026.

[17]邱樹升, 李良, 李新兵, 等. 美藍(lán)法定位前哨淋巴結(jié)活檢在cN0分化型甲狀腺癌治療中的應(yīng)用[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2012,4(4):242–244. doi:10.3969/j.issn.1674–4136.2012.04.016.Qiu SS, Li L, Li XB, et al. Application of sentinel lymph node biopsy with methylene blue positioning in cN0 differentiated thyroid carcinoma[J]. Chinese Journal of Surgical Oncology, 2012,4(4):242–244. doi:10.3969/j.issn.1674–4136.2012.04.016.

[18]Yokota T, Saito T, Narushima Y, et al. Lymph-node staining with activated carbon CH40: a new method for axillary lymph-node dissection in breast cancer [J]. Can J Surg, 2000, 43(3):191–196.

[19]Haqiwara A, Takahashi T, Sawai K, et al. Lymph nodal vital staining with newer carbon particle suspensions compared with India ink: experimental and clinical observations [J]. Lymphology,1992, 25(2):84.

[20]白云城, 程若川, 洪文娟, 等. 甲狀腺淋巴示蹤技術(shù)對甲狀旁腺保護(hù)作用的研究[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2013, 48(9):721–725. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–0860.2013.09.005.Bai YC, Cheng RC, Hong WJ, et al. Thyroid lymphography: a new clinical approach for protecting parathyroid in surgery[J]. Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2013,48(9):721–725. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–0860.2013.09.005.

[21]Hao RT, Chen J, Zhao LH, et a1. Sentinel lymph node biopsy using carbon nanoparticles for Chinese patients with papillary thyroid microcarcinoma[J]. Eur J Surg Oncol, 2012, 38(8):718–724. doi:10.1016/j.ejso.2012.02.001.