探討68例患者麻醉臨床的體會①

侍術平

(灌云縣伊山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江蘇 連云港 222200)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從2010年2～7月對68例老年患者實施了麻醉。在所有患者當中,有44例男性患者,24例女性患者,患者最小年齡69歲,最大95歲,平均年齡80歲,其中69～79歲的患者有48例,80～89歲的患者有19例,90歲以上的患者有1例。手術前所有患者都有一種以上的內(nèi)科疾病,其中64例患者心電圖異常,10例患者有冠心病,32例患者有高血壓心臟病,19例患者有慢支肺氣腫,12例患者有肺心病,14例患者有糖尿病。施行全身麻醉的患者28例,其中急診9例;椎管內(nèi)麻醉的患者40例,其中急診8例。全麻手術的患者當中,14例患者實行胃、膽道等手術,7例患者實行下肢骨科手術,7例患者實行腦科手術;椎管內(nèi)麻醉的手術當中,26例患者實行前列腺膀胱手術,9例實行下腹部手術,5例實行下肢手術。

1.2 方法

全身麻醉一般采用靜吸符合麻醉的方式,靜脈注射丙泊酚或咪唑安定作為誘導,然后靜脈注射氯化琥珀膽堿或阿曲庫銨后實行氣管插管,用靶控丙泊酚復合液來維持麻醉狀態(tài),輔助吸入低濃度的氨氟醚或者是異氟醚,用量是青年人的一半左右。

椎管內(nèi)麻醉的平面要控制在下腹部手術T8以下,下肢的手術要在T10以下,局部麻醉的用藥量是青年人的1/3左右,其中有8例患者需要輔助用藥,給予氟芬合劑。

2 患者并發(fā)癥情況

手術過程當中并發(fā)癥血壓下降超過基礎值30%以上的患者當中,5例是全麻組的患者,9例為椎管內(nèi)麻醉組的患者。心率減慢到55次/min以下的患者當中,2例是全麻組的患者,4例是椎管內(nèi)麻醉組的患者,1例全麻患者心律失常。

3 討論

老年患者機體組織器官的功能減退,常有并發(fā)癥的發(fā)生,圍術期管理會有很多困難,需要及時的妥善處理。

老年患者經(jīng)常會伴有重要器官的疾病,比如呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)的疾病,所以在手術之前要做好準備,對于伴有冠心病以及肺心病的老年患者可以進行內(nèi)科的綜合治療;對于伴有呼吸道感染的患者,需要控制好感染再手術;對于伴有高血壓的老年患者要首先控制患者的血壓到安全水平;對于伴有糖尿病的老年患者應該先控制患者的血糖到8.3mmo1/L以下,最高不超過11.1mmo1/L;對于伴有水電解質(zhì)失衡或者是酸中毒的老年患者要盡可能控制,因為很容易發(fā)聲心律失常,這對急癥患者很重要;對于貧血以及低蛋白血癥的老年患者,手術之前要改善患者的全身狀況。

由于老年人的藥物表現(xiàn)分布容積增大,而且血漿清除率降低,所以老年患者在實施麻醉的時候的用藥量要比青年少明顯減少,大概為青年人的一半左右。比如使用0.3mg/kg的咪唑安定,老年人的入睡率達到100%,而0.5mg/kg的咪唑安定使得青年人的入睡率僅僅達到60%,老年患者可以使用丙泊酚或咪唑安定來做麻醉誘導,因為這兩種藥物對心血管系統(tǒng)的影響比較小,吸入氟醚或氨氟醚的MAC會隨著年齡的增長而降低使用量。老年患者需要的非去極化肌松的用藥量和青年人持平,但是藥物的作用時間比青年人要長。阿曲庫銨通過霍夫曼代謝消除達到穩(wěn)定肌松水平所需要的用藥量與恢復時間與年輕者沒有太大差異,對于肝腎功能不全的患者來說阿曲庫銨是最好的選擇。本組患者當中多數(shù)患者都使用了阿曲庫銨。老年患者的椎管內(nèi)麻醉的特點很多,老年患者的脊柱的椎間孔變窄甚至是閉塞,導致了局部麻藥容易向頭側擴散,老年患者的蛛網(wǎng)膜絨毛明顯增大,導致了局部麻藥很容易滲透過硬脊膜,所以說隨著年齡的增長阻滯脊神經(jīng)所需要的藥量就會隨之減少。70歲以上的老年患者椎管內(nèi)麻醉用藥要為青年人的一半左右,根據(jù)阻滯平面以及血壓的狀況再決定追加的用藥量。

急診病人的病情嚴重,所以急診病人的并發(fā)癥的發(fā)生概率比擇期的手術病人要高很多。本組的下腹部下肢的手術,椎管內(nèi)麻醉的阻滯平面低于T8水平,但是血壓較基礎值下降30%以上的患者比全麻病人高,如果麻醉部位的上肢,阻滯平面要升高,血流動力學變化會加大,不如全麻安全,但是老年患者在全麻下的心律失?，F(xiàn)象比較嚴重。本組下腹部的手術多選擇椎管內(nèi)麻醉,而且麻醉平面控制在T8～T10之間,這樣不僅能夠滿足手術的需要,而且對血流動力學的干擾不大。

為了減少老年患者麻醉的死亡率,要能夠做到合理選擇麻醉方式,要做好充分的術前準備,要能夠掌握用藥量,避免并發(fā)癥發(fā)聲,還要加強術中以及術后的檢測,如果發(fā)現(xiàn)病情有所變化,就要及時處理,確?；颊叩陌踩?。

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