李敏雄+張棟武+黃永鵬+羅家怡

【摘要】 目的 研究B型利鈉肽（BNP）聯(lián)合降鈣素原（PCT）測(cè)定對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者監(jiān)控的臨床價(jià)值。方法 50例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者， 給予所有患者行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、氣管插管、機(jī)械通氣、抗感染等常規(guī)對(duì)癥處理， 對(duì)患者進(jìn)行血漿BNP和血漿PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)改變情況及病情變化進(jìn)行比較， 分析BNP與PCT測(cè)定在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中的數(shù)據(jù)變化與患者疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果 通過(guò)對(duì)患者監(jiān)測(cè)BNP及PCT， 50例中毒患者中有34例患者BNP測(cè)定結(jié)果持續(xù)增高（A組）， 其PCT結(jié)果亦升高， 提示BNP升高患者細(xì)菌感染情況相對(duì)較普遍， 平均住院時(shí)間為（15.0±2.1）d；16例患者BNP一過(guò)性升高（B組）， PCT結(jié)果低于A組， 住院時(shí)間為（9.0±1.3）d短于A組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。主動(dòng)服用的患者BNP及PCT指標(biāo)高于誤服或呼吸道吸入患者， 治療時(shí)間多于誤服或呼吸道吸入患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 BNP聯(lián)合PCT測(cè)定對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床診療有積極意義， 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者存在不同程度的心肌損傷及細(xì)菌感染狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；B型利鈉肽； 降鈣素原；感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.005

Clinical value of BNP combined with PCT determination in monitoring of organic phosphorus pesticide poisoning patients LI Min-xiong， ZHANG Dong-wu， HUANG Yong-peng， et al. Foshan City Gaoming District Peoples Hospital， Foshan 528500， China

【Abstract】 Objective To study the clinical value of B-type natriuretic peptide （BNP） combined with procalcitonin （PCT） determination in monitoring of organic phosphorus pesticide poisoning patients. Methods A total of 50 organic phosphorus pesticide poisoning patients all received conventional symptomatic treatment of vomiting， gastric lavage， catharsis， tracheal intubation， mechanical ventilation and anti-infection. Comparison were made on data changes in continuous monitoring plasma BNP and plasma PCT， and correlation between data changes of BNP and PCT determination in organic phosphorus pesticide poisoning patients and prognosis of disease. Results Through monitoring BNP and PCT in patients， 34 patients （group A） had continuous increased BNP determination results in 50 poisoning patients， and their PCT result also increased， which suggested that bacterial infection in patients with increased BNP was relatively common， with average hospital stay time as （15.0±2.1） d. 16 patients had transient rise of BNP （group B）， and their PCT result was lower than group A， with average hospital stay time as （9.0±1.3） d， which was shorter than group A， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Initiative taking patients had higher BNP and PCT index than the mistaking or respiratory inhalation patients， and more treatment days than the mistaking or respiratory inhalation patients， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of BNP and PCT determination shows positive significance for clinical diagnosis and treatment in patients with organic phosphorus pesticide poisoning， and there are different degrees of myocardial injury and bacterial infection in organic phosphorus pesticide poisoning patients.

【Key words】 Organic phosphorus pesticide poisoning； B-type natriuretic peptide； Procalcitonin； Infection

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)廣泛使用的劇毒性殺蟲(chóng)劑， 由于主動(dòng)（輕生）服用或誤服等原因?qū)е掠袡C(jī)磷急性中毒， 若不能及時(shí)救治， 往往導(dǎo)致患者死亡。有機(jī)磷進(jìn)入人體后， 迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合， 生成磷?；憠A酯酶， 使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能， 導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚， 藥物作用于膽堿受體， 產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂， 特別是呼吸功能障礙， 從而影響生命活動(dòng)[1-3]。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌， 導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫， 加重了缺氧狀態(tài)， 患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡；同時(shí)， 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒還能導(dǎo)致心肌損傷， 導(dǎo)致患者心源性猝死， 或者藥物毒性導(dǎo)致患者中毒性心肌炎， 引起患者電解質(zhì)代謝紊亂進(jìn)而加重患者心肌細(xì)胞損傷而危及生命[4-6]。由于患者中毒后免疫能力降低致使患者被細(xì)菌感染而影響患者治療及康復(fù)時(shí)間， 使得患者生存質(zhì)量降低。本研究關(guān)注有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者心肌細(xì)胞損傷及細(xì)菌感染情況進(jìn)行回顧性分析， 旨在為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年6月～2016年11月在本院急診科就診的50例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對(duì)象， 其中男34例， 女16例， 平均年齡（34.0±7.5）歲；主動(dòng)服用有機(jī)磷農(nóng)藥者19例， 誤服或其他原因?qū)е掠袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒者31例；所有患者入院時(shí)均因大汗、分泌物增多、瞳孔縮小、呼吸急促、血壓升高、心率加快等一種或多種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀， 個(gè)別有明顯心力衰竭、腦水腫等表現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)中毒時(shí)間0～3 h ， 平均中毒時(shí)間（1.2±0.8） h 。

1. 2 治療方法 所有患者明確診斷后， 行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等處理， 并給予適當(dāng)劑量阿托品， 以達(dá)到阿托品化為標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)給予足量膽堿酯酶復(fù)能劑；若伴有呼吸衰竭， 給予氣管插管， 機(jī)械通氣。同時(shí)給予抗感染， 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生、補(bǔ)液、血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。所有中毒患者行膽堿酯酶活性及BNP、PCT測(cè)定， 以后每天維持BNP及PCT檢查1次。對(duì)中毒較重如肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫等患者給予血液凈化治療， 糾正酸中毒及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡， 對(duì)PCT測(cè)定升高者同時(shí)進(jìn)行抗感染治療， 對(duì)BNP升高者進(jìn)行抗心力衰竭處理；對(duì)治療及處理方法經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)討論認(rèn)為符合相應(yīng)要求。

1. 3 檢測(cè)方法 所有患者均采集靜脈血， 抗凝血， 分離血漿， 采用全自動(dòng)免疫熒光法測(cè)定血漿BNP及PCT， 儀器由深圳瑞萊公司生產(chǎn)， 試劑耗材采用原廠配套產(chǎn)品， 注意操作的規(guī)范性以確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可比性及準(zhǔn)確性。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 BNP及PCT監(jiān)測(cè)結(jié)果 通過(guò)對(duì)患者監(jiān)測(cè)BNP及PCT， 50例中毒患者中有34例患者BNP測(cè)定結(jié)果持續(xù)增高（A組）， 其PCT結(jié)果亦升高， 提示BNP升高患者細(xì)菌感染情況相對(duì)較普遍， 平均住院時(shí)間為（15.0±2.1）d；16例患者BNP一過(guò)性升高（B組）， PCT結(jié)果低于A組， 住院時(shí)間為（9.0±1.3）d短于A組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 主動(dòng)服用與誤服或呼吸道吸入有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者BNP、PCT及治療時(shí)間比較 主動(dòng)服用有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的BNP為（286.74±33.65）ng/ml， PCT為（3.5±1.1）ng/ml， 治療時(shí)間為（16.0±3.5）d， 誤服或呼吸道吸入有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的BNP為（71.83±11.58）ng/ml， PCT為（0.5±0.2）ng/ml， 治療時(shí)間為（7.0±1.5）d；主動(dòng)服用的患者BNP及PCT指標(biāo)高于誤服或呼吸道吸入患者， 治療時(shí)間多于誤服或呼吸道吸入患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是一種殺蟲(chóng)劑， 被廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。人類(lèi)由于主動(dòng)或被動(dòng)接觸該類(lèi)農(nóng)藥并使得農(nóng)藥進(jìn)入人體后， 會(huì)出現(xiàn)不同程度中毒癥狀， 當(dāng)農(nóng)藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死劑量后， 若不能及時(shí)處理救治， 往往導(dǎo)致患者死亡。一般認(rèn)為， 有機(jī)磷導(dǎo)致人體中毒的機(jī)理在于[7-10]：農(nóng)藥進(jìn)入人體后， 以其磷?；c膽堿酯酶活性部分緊密結(jié)合， 形成磷?；憠A酯酶， 抑制了膽堿酯酶的活性， 致使膽堿酯酶喪失分解乙酰膽堿的能力， 造成組織中乙酰膽堿的積聚， 其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂， 而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙， 進(jìn)而出現(xiàn)臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮的所謂毒蕈樣癥狀， 亦可出現(xiàn)由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動(dòng)異常所引起的癥狀， 與煙堿中毒所引起的癥狀相似， 故稱(chēng)煙堿樣癥狀。及時(shí)而有效地處理相應(yīng)癥狀， 恢復(fù)肌體功能是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療成功的關(guān)鍵。

心房BNP是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的對(duì)心力衰竭有較高診斷價(jià)值的定量標(biāo)志物， PCT則是被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的對(duì)細(xì)菌感染有較高特異性的診斷指標(biāo)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[11]：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者心肌酶升高， 且與中毒的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者存在不同程度的BNP升高現(xiàn)象， 而主動(dòng)服藥者BNP升高持續(xù)時(shí)間較其他類(lèi)型中毒者明顯延長(zhǎng)， 該類(lèi)患者PCT也明顯升高， 提示該類(lèi)患者存在一定心肌細(xì)胞損傷或心力衰竭現(xiàn)象并合并細(xì)菌感染情況[12]。其機(jī)理可能在于：主動(dòng)服藥者往往由于輕生態(tài)度堅(jiān)決， 服藥量較大而致患者病情嚴(yán)重， 使得患者生理機(jī)能受到嚴(yán)重?fù)p傷， 免疫功能因此削弱嚴(yán)重， 進(jìn)而給細(xì)菌感染造成了適宜條件；而誤服或其他原因?qū)е碌挠袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒， 由于進(jìn)入人體的藥物劑量相對(duì)較低因而患者中毒癥狀因此較輕， 身體各項(xiàng)機(jī)能及免疫功能受損較小， 癥狀較輕， 感染情況亦不明顯；這與患者住院治療時(shí)間是一致的， 與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)論相近[13-15]。揭示了對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行心臟功能監(jiān)測(cè)有實(shí)際意義。

湯羅嘉[16]等通過(guò)對(duì)急性敵敵畏中毒大鼠的早期心肌損傷研究發(fā)現(xiàn)， 敵敵畏中毒大鼠在中毒1 h 后即可出現(xiàn)心肌酶學(xué)指標(biāo)改變， 病理解剖發(fā)現(xiàn)， 心肌細(xì)胞存在不同程度腫脹等病理改變， 提示對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行心肌酶學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)中毒患者早期心力衰竭癥狀；雖然對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者致心力衰竭機(jī)理研究尚存爭(zhēng)議， 但是， 中毒使得患者肌體功能紊亂并導(dǎo)致細(xì)菌感染的論點(diǎn)已經(jīng)得到行內(nèi)學(xué)者公認(rèn)， 而PCT作為細(xì)菌感染最敏感的診斷指標(biāo)， 在監(jiān)測(cè)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生感染的監(jiān)控中作用明顯， 值得推薦。

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