杜 欣，李長香， 張曉瑜，馬重陽，穆 杰，程發(fā)峰，王雪茜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

·文獻研究·

葉天士《臨證指南醫(yī)案》腫脹病案淺析

杜 欣，李長香， 張曉瑜，馬重陽，穆 杰，程發(fā)峰，王雪茜*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

《臨證指南醫(yī)案》是葉天士晚年診療技術(shù)集大成的體現(xiàn)，腫脹門充分反映了名醫(yī)葉天士的診療水平，從肝肺脾腎入手，先辨別是腫還是脹，腫本乎水，脹由乎氣；其次辨別病之虛實、病因、部位，對后世治療腫脹這類疾病提供了診療思路。

腫脹?。弧杜R證指南醫(yī)案》；水腫

腫脹證常責(zé)之于肺脾腎三臟。腫源于水液代謝失常，脹則與氣機不暢有關(guān)。腫出自《素問·水熱穴論》[1]177，“至陰勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”。指出了水腫是由于感受外邪，過度勞累引起的。關(guān)于病變部位，《素問·水熱穴論》[1]178“腎者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也；少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！蓖怀隽朔文I在水腫發(fā)病中的作用。此外，《素問·生氣通天論》[1]75曰：“因于氣，為腫，四維相代，陽氣乃竭”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J為諸濕腫滿，皆屬于脾。突出了脾在治理與濕有關(guān)病癥的重要作用?！毒霸廊珪诽岢隽耍骸八[，其本在腎，其制在脾，其末在肺”[2]觀點，治療水腫應(yīng)從肺脾腎三臟入手。

由此可見，脹與肺脾腎的關(guān)系尤為密切，因此，治法上應(yīng)溫補脾腎之陽，開達肺氣，兼通三焦氣機，使氣行水行，三焦通利。

1 葉天士治療腫脹的特色

1.1 從溫補脾胃之陽來論治 葉天士提出“食谷不化，胃火衰也”“陽腑之陽非通不闔，胃中陽傷，法當溫陽”“脾陽式微，不能運布氣機，非溫焉能宜達”，脾胃陽虛，會導(dǎo)致食谷不運，氣機升降失調(diào)，導(dǎo)致嗔脹。葉氏主張胃陽虛證，皆非此屬。故不可以芪術(shù)壅塞，升柴提拔，更不能以硝黃竣下，麥斛滋柔[3]。對胃的治療，葉氏尤重通降亦復(fù)其生理功能?！毒霸廊珪夥帜[脹論治》曰：“脾胃虛寒，中氣不健，而三焦脹滿者，是為氣虛中滿。其為證也，必多吞酸噯腐，惡食惡寒，或常為溏泄，而別無火證火脈者，必屬臟寒，此所謂臟寒生滿病也，惟宜溫補?！盵2]344胃主受納，腐熟水谷，胃宜降則和，脾主運化，脾宜升則健，脾陽虛衰，運化水谷不利，會出現(xiàn)食谷不運，嗔脹嘔惡，嘔吐涎沫，大便不爽，腹脹，痞滿，肢木不仁等癥狀?！睹}經(jīng)》云：“胃中寒則脹滿。脾為陰中之至陰，故經(jīng)曰：太陰所至為蓄滿。大抵脾濕有余，無陽不能施化，如土之久于雨水，則為泥矣，豈能生化萬物，必待和風(fēng)暖日，濕去陽生，自然生長也。故凡若此者，宜以辛熱藥治之”[4]?！端貑枴へ收摗吩?，“脾主為胃行其津液者也”，故胃病常需治脾[5]。以辛溫通陽為主，立足于通，溫藥劫陰，加以少許柔藥。多用干姜、吳茱萸、益智仁、附子、人參、草豆蔻、椒目溫中陽，厚樸、杏仁、陳皮調(diào)理氣機，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕，常用方有補中益氣湯，五味異功散，干姜蓽茇方，大半夏湯，大建中湯，人參益智仁方等。 例如，腫脹病案[6]136中，某人，食谷不運，嗔脹嘔惡，大便不爽，脈弦色黃，此胃陽式微，升降失司使然。法當溫通陽氣。用藥，吳茱萸八分，半夏三錢，蓽拔一錢，淡干姜一錢，生姜汁五分，陳皮一錢半。用吳茱萸、蓽拔、淡干姜來溫胃陽，用半夏、生姜汁來止嘔，用陳皮來調(diào)理氣機，達到降逆和胃的效果。

1.2 從健脾化濕來論治 《景岳全書·腫脹》“有氣濕而脹者，曰諸濕腫滿，皆屬于脾也。有氣虛而脹者，元氣虛也，曰足太陰虛則鼓脹也。有氣實而脹者，邪氣實也，曰腎氣實則脹，曰脾氣實則腹脹，曰胃氣實則脹也?！盵2]351脹分虛實，治脹從脾胃腎入手。濕困脾胃，宜出現(xiàn)瀉痢，吐酸，跗腫腹?jié)M，大便溏泄，用人參、茯苓來健胃化濕，白術(shù)、蒼術(shù)、草果、草豆蔻來溫中燥濕，用豬苓、茯苓、澤瀉來淡滲利濕，用檳郎汁、陳皮、厚樸來調(diào)理氣機。常用人參黃連方，牡蠣澤瀉散，杏仁滑石方。例如，醫(yī)案[6]135中某人，躬耕南畝，曝于烈日，漬于水土，暑濕內(nèi)蒸為瀉痢，邪去正傷，臨晚跗腫腹?jié)M。乃脾陽已困，清氣不司運行，濁陰漸爾竊據(jù)?！秲?nèi)經(jīng)》病機：諸濕腫滿，皆屬于脾。方藥，生白術(shù)、草豆蔻、茯苓、厚樸、附子、澤瀉。此人因為感受暑濕之邪，傷了脾之陽氣，導(dǎo)致瀉痢，腹?jié)M等癥，所以用附子溫脾陽，用生白術(shù)、草豆蔻來健運脾胃，澤瀉淡滲利濕，厚樸用來理氣，使脾陽健運，清氣上升，濁氣下降，瀉痢，腹?jié)M等癥消除。

1.3 從溫補腎陽來論治 《素問·水熱穴論》曰“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！盵1]177突出了腎在治療水腫中的作用。腎陽不足，則不能腐熟水谷，上則食入不化，下則大便不藏，從而癥見脹滿，肌腠麻木，肢如寒凜微熱，谷食不納，腸鳴，噯嘔溏泄，脈虛澀弱等證。腎臟病變水腫多是全身浮腫，尿少，腰以下更甚，按之凹陷不起，伴腎虛之癥，水腫病到此期，多屬于正虛邪實之候，預(yù)后不良[7]。治宜溫補腎陽。宜用附子、椒目、菟絲子、吳茱萸、葫蘆巴溫補腎陽，用腎氣丸溫腎陽，五苓散溫陽化氣利水，禹余糧丸暖水臟以通陽氣。例如醫(yī)案“馬某，36歲，暮食不化，黎明瘕泄，乃內(nèi)傷單脹之癥?！盵4]136脾腎之陽積弱，據(jù)理當用腎氣丸。

1.4 從疏肝和胃來論治 肝主疏泄，協(xié)助脾胃運化，《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達”。張錫純在《醫(yī)學(xué)中衷參西錄》中說：“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，脾土之運化水谷，全賴肝木之氣生發(fā)疏泄而后才能運化暢達健運”[8]。肝氣失和，脾主運化，胃主受納功能失調(diào)，陽明胃逆，厥陰來犯，就會出現(xiàn)呃逆，嗔脹，腹?jié)M重墜腸鳴矢氣胃脘心下痛等病癥。《難經(jīng)·第七十七難》：“肝病當傳之于脾，故先實其脾氣”[9]應(yīng)該先健運脾胃，來防止病情的傳變。《素問·至真要大論》亦曰 “厥陰之勝 耳鳴頭眩，饋饋欲嘔，胃鬲如寒……胃脘當心而痛，上支兩脅 ……甚則嘔吐，膈咽不通”。這是典型的肝木乘土。常有舌黃，脈弦之癥。常用香附、炒麥芽、吳茱萸、陳皮、青皮、白芍、川楝子、枳殼來疏肝，用半夏、生姜、山楂、紫蘇梗、木瓜來和胃。夾有濕熱的用小溫中丸來清濕熱，用四逆散來疏肝健脾，左金丸清肝瀉火，降逆止嘔，金鈴子散疏肝泄熱，活血止痛，戊幾丸疏肝理脾，清熱和胃。如醫(yī)案[6]138朱某，陽明胃逆，厥陰來犯。葉天士重視肝與胃之間的關(guān)系，提出了“凡醒胃必先制肝”“肝病及胃，當苦辛泄降，少佐酸味”的理論[10]。注重肝胃相關(guān)理論，“肝為起病之源，胃為傳病之所”“治肝不應(yīng)，當取陽明”“首宜理陽明以制厥陰，勿多岐也”[11]。葉天士運用酸苦泄熱法來治療肝胃不和。葉氏認為“胃被肝乘，法當補胃，但胃屬腑陽，凡六腑以通為補，黃連味苦能降”[12]議以溫膽加黃連方。方藥，半夏、茯苓、橘紅、枳實、竹茹、川黃連、生白芍。用黃連來清熱和胃，半夏竹茹化痰和胃，止嘔除煩，陳皮，枳實調(diào)理氣機，兼以化痰，茯苓健脾，杜絕生痰之源。

1.5 從疏通三焦論治 《醫(yī)學(xué)正傳》中東垣曰：“宜以辛散之，以苦瀉之，以淡滲利之，使上下分消其濕，正所謂開鬼門、潔凈府。開鬼門者，謂發(fā)汗也；潔凈府者，利小便也?！盵13]《類經(jīng)》所言： “上焦不治，則水泛高原； 中焦不治，則水留中脘； 下焦不治，則水亂二便?！币虼?，葉天士在運用通陽祛濕法的實踐中，運用了三焦分消走泄[14]的治法。三焦不通，脘腹脹滿，二便不通，呼吸不利，舌絳口渴，用紫菀、杏仁開肺氣，用小溫中丸泄肝和胃，再用四逆散通達陽氣。醫(yī)案中“吳某，平昔濕痰阻氣為喘，茲因過食停滯，陰臟之陽不運，陽腑之氣不通，二便不爽，跗腫腹?jié)M，診脈沉弦，猶是水寒痰滯，阻遏氣分。上下皆不通調(diào)，當從三焦分治。皆見案頭一方，用菟絲子升少陰，吳茱萸泄厥陰，不知作何解釋，不敢附和，仍用河間分消定議?！盵7]142本病的病機是濕壅三焦，肺氣不降。方藥，大杏仁、萊菔子、豬苓、澤瀉、葶藶子、厚樸、桑白皮、陳皮、細木通。用大杏仁、萊菔子、葶藶子、厚樸降肺氣，用茯苓、豬苓來淡滲利濕，木通通利三焦，用陳皮調(diào)理三焦的氣機，氣行則水行，腹?jié)M減，三焦通。

1.6 從開肺氣來論治 《素問·經(jīng)脈別論》 曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行?！盵1]235從中可以見到，肺有通調(diào)水道，下輸膀胱的作用，肺為水之上源，肺與脾腎三焦膀胱等臟器分司水液代謝，維持水道的通調(diào)。如果肺的宣發(fā)，肅降功能和通調(diào)水道的功能失調(diào)，就會影響水液的輸布排泄，進而導(dǎo)致喘，二便不通，腫脹，腕痹腹脹。治療應(yīng)先宣發(fā)肺氣。例如，醫(yī)案中“某人，暴腫氣急，小溲澀少。此外邪壅肺，氣分不通。治當從風(fēng)水皮水，宣其經(jīng)隧，以能食能寢為佳，勿得誅伐無過之地。方藥，前胡、炙蜜麻黃、牛蒡子、姜皮、紫菀、杏仁、茯苓皮、陳皮?！盵6]142用前胡、炙蜜麻黃、杏仁、牛蒡子、紫菀、陳皮開肺氣，用姜皮、茯苓皮利水消腫，這是“提壺揭蓋法”的運用，用宣肺或升提的方法通利小便。

2 小結(jié)

從葉天士治療腫脹病可以看出，葉天士非常重視保護脾胃，固護陽氣，補陽時會用一些清潤的藥物，腫脹病病機復(fù)雜，關(guān)乎肺脾肝腎，這些臟腑都與氣機運行，水液代謝密切相關(guān)。以扶正為先，再去邪，縱觀腫脹病案，多用四苓散健脾利水，五苓散溫陽化氣利水，用禹余糧丸培土制水，暖腎泄?jié)?，小溫中丸來清理濕熱，泄肝通胃。用四逆散，逍遙丸來疏肝理氣，用腎氣丸來溫補腎陽，正氣得復(fù)，邪氣自除。注重保護胃氣，以“補土通陽，健運中焦”為法，經(jīng)常使用人參、茯苓、生姜、白術(shù)等健脾胃，使用大半夏湯養(yǎng)胃氣?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，以通為補，注重調(diào)理氣機，注重固護脾胃的陽氣，少用寒涼的藥物，在溫脾胃的同時，注重溫潤為主，藥物燥性小，保護了胃陰。注重使用藥汁，針對“胃喜柔潤”的特性，在湯藥中用生姜汁，治療胃陽虛，在丸藥中使用姜汁，治療多痰，用檳郎汁，治療食后腹脹，用香附汁治療少腹墜脹，用薤白汁加姜汁治療胸痹脹滿，用豬膽汁治療氣逆腹痛。注重小量久服，緩補緩攻。葉天士受李東垣“補土派”學(xué)術(shù)思想的影響，注重保護脾胃之氣，使氣血生化有源。藥量多數(shù)為一到五錢，小者幾分。對現(xiàn)代慢性虛損病的治療具有借鑒作用[15]。

葉天士的經(jīng)方使用簡潔，特別注意各臟腑之間的關(guān)系，從整體把握，治療氣病水病都與肺脾肝腎關(guān)系密切，抓重點，用經(jīng)方，注重不同時間的用藥，早晚服不同藥物治療，為后世治病開辟新的用藥方法。

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Analysis of swelling cases about YE Tianshi’s Guide to Clinical Medical Record

DU Xin, LI Changxiang, ZHANG Xiaoyu, MA Chongyang, MU Jie, CHENG Fafeng, WANG Xueqian*
(Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 10029, China)

Guide to Clinical Medical Record was YE Tianshi treatment technology refects the culmination of the old age, swelling disease fully refects the level of diagnosis and treatment of the famous doctor YE Tianshi. From the liver and spleen and kidney. First to distinguish between swelling or expansion, swelling refects water, expension refects gas; Then identify the actual situation of the disease, etiology, location. To provide the diagnosis and treatment thought for the later treatment of swelling.

swelling disease; Guide to Clinical Medical Record; edema

R 249

A

2095-6258(2017)04-0665-04

2016-05-14）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.052

杜 欣（1990 -）女，碩士研究生，主要從事溫病方面的研究。

*通信作者：王雪茜，女，博士研究生導(dǎo)師，電話-13810629598， 電子信箱-shirlyding@163.com