郭潔　馮曉丹　程薇薇

[摘 要] 子宮內膜去除術是通過破壞或切除子宮內膜功能層、基底層及子宮淺肌層，防止子宮內膜再生、控制過量子宮出血的一種治療方式，包括初代宮腔鏡下經宮頸子宮內膜去除術及第二代無須宮腔鏡的子宮內膜去除術。微創(chuàng)子宮內膜去除術療效確切，可保留子宮，能夠避免子宮切除術對卵巢、盆底結構及患者生活質量的嚴重影響。本文就當前臨床常用的各類微創(chuàng)子宮內膜去除術進行總結，歸納各種術式的優(yōu)勢與弊端，為治療手段的進一步優(yōu)化提供參考。

[關鍵詞] 微創(chuàng)；子宮內膜去除術；異常子宮出血；現(xiàn)狀

中圖分類號：R713 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-022-03

DOI：10.11876/mimt201701009

引言

異常子宮出血是婦科常見疾病，患者以異常、非經期子宮出血為主要臨床表現(xiàn)，正常工作生活受到嚴重影響。診刮聯(lián)合藥物治療是過往異常子宮出血的首選治療方案，但由于藥物不良反應等原因，患者治療耐受度、依從性不夠理想[1]。且保守治療方案療效滿意或痊愈者不足30%，仍有超過70%的患者需接受外科手術治療[2]。行子宮切除術創(chuàng)傷較大且易導致多種并發(fā)癥，安全性不夠理想 [3]。隨著近年來微創(chuàng)技術的發(fā)展，子宮內膜去除術以創(chuàng)傷小、對卵巢功能及盆底結構影響小的優(yōu)勢，為異常子宮出血的治療提供了更為簡便、快捷的方式，且符合多數(shù)患者保留子宮意愿，對合并腎功能衰竭、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)病變等具有較高手術風險患者亦具有良好的安全性[4]。本文就國內外文獻報道的多種微創(chuàng)子宮內膜去除方案進行了總結，旨在探究不同方案的優(yōu)缺點，為臨床實踐中術式的選擇及推廣奠定基礎。

1 初代微創(chuàng)子宮內膜去除術

初代微創(chuàng)子宮內膜去除術包括激光子宮內膜去除術、宮腔鏡下子宮內膜去除術及滾球子宮內膜電切術三種，其原理均為破壞或切除子宮內膜全層及其下方淺肌層組織，從而避免子宮內膜再生、降低子宮過度出血風險。過往研究表明，三種技術對患者生活質量的改善作用相仿，患者術后血紅蛋白恢復程度、疼痛評分恢復情況接近，較傳統(tǒng)子宮切除術而言，初代微創(chuàng)子宮內膜去除術能夠在縮短手術時間、促進患者術后早期恢復的前提下，達到相同的臨床癥狀改善效果，其確切的臨床療效與安全性均值得肯定[5]。

初代微創(chuàng)子宮內膜去除術的并發(fā)癥主要集中于子宮穿孔、盆腔感染及水中毒等，其并發(fā)癥發(fā)生率約為2.1%～6.4%，考慮與部分臨床醫(yī)師宮腔鏡操作經驗有限有關[6]。此外，初代微創(chuàng)子宮內膜去除術中需行全麻，對麻醉效果與麻醉維持亦提出了較高的要求，手術難度較高、推廣范圍受限[7]，

因此，近年來初代微創(chuàng)子宮內膜去除術已逐漸被二代微創(chuàng)子宮內膜去除術取代。

2 二代微創(chuàng)子宮內膜去除術

2.1 熱球子宮內膜去除術

熱球子宮內膜去除術主要利用熱燙灼原理，將球囊放置于宮腔內，借助其膨脹、加熱作用，將熱能均勻散布于宮腔表面，以達到破壞子宮內膜功能層、基底層腺上皮、基底下淺層平滑肌作用，隨著子宮內膜凝固、壞死、剝脫、纖維化的進行，子宮內膜可逐漸去除，最終起到減少月經量或停止月經的效果[8]。自20世紀90年代初首次應用于臨床以來，熱球子宮內膜去除術一直是初代微創(chuàng)子宮內膜去除術的首選替代方案，術中僅需實施局部麻醉且操作時間僅為數(shù)十分鐘，能夠做到“隨治隨走”，具有門診操作的可行性[9]。Patel等[10]指出，熱球子宮內膜去除術的并發(fā)癥主要包括膀胱炎、宮腔積血等，且并發(fā)癥程度較為輕微，安全性值得肯定；部分宮頸機能不全、乳膠過敏患者可出現(xiàn)內臟器官熱損傷甚至子宮感染，需加以重視。此外，Voet等[11]發(fā)現(xiàn)，由于部分患者術后有妊娠訴求，熱球子宮內膜去除術造成的宮腔內瘢痕可能增加病理性胎盤粘連甚至胎盤停育風險，故對于有妊娠意愿的患者而言，應盡量避免選擇這一術式。

2.2 熱鹽水循環(huán)子宮內膜去除術

熱鹽水循環(huán)子宮內膜去除術是將生理鹽水加熱至90℃后注入子宮內并反復循環(huán)，以破壞子宮內膜，其原理與熱球子宮內膜去除術類似，但通過循環(huán)設備監(jiān)測宮腔內壓力與溫度，該技術的安全性較熱球更為理想，且術后1 min內常溫生理鹽水的灌注可迅速恢復宮腔溫度，進一步降低熱損傷風險[12]。然而，為保證手術的順利實施，術中需將宮頸直徑擴張至7.8 mm以上并置入宮腔鏡，在一定程度上增加了手術難度。該術式的常見并發(fā)癥為灼傷，其發(fā)生率約為7%，部分患者可遺留灼傷瘢痕甚至喪失陰道功能，多與宮腔壓力、生理鹽水溫度調整不當有關，隨著近年來熱鹽水循環(huán)設備的不斷改進，患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險呈下降趨勢[13]。

2.3 微波子宮內膜去除術

微波子宮內膜去除術主要借助9.2 GHz微波散發(fā)的熱能，達到去除子宮內膜的目的，得益于微波的精確可控性，其熱能僅分布于子宮內膜全層，不會到達子宮肌壁，且組織接受能量僅為20 W，對治療效果及安全性的保障均具有積極意義。對于月經量較多、無生育要求、子宮內膜未見異常增生且宮腔長度處于5～12 cm范圍內的患者而言，微波子宮內膜去除術被認為是最為安全、有效的術式，但由于微波穿過子宮內膜的厚度可超過6 mm，故該術式要求患者子宮內膜厚度至少需在10 mm以上，以避免子宮肌壁受損[14]。在嚴格掌握微波子宮內膜去除術適應證及禁忌證的前提下，該術式的治療效果明顯優(yōu)于初代微創(chuàng)子宮內膜去除術，但其弊端在于十分依賴外科醫(yī)生操作技術，術中微波溫度的控制難度較高，且超過40%患者術后停經，超過50%患者術后月經量減少，為該術式的進一步推廣帶來了一定阻礙[15]。

2.4 真空管激光子宮內膜去除術

真空管激光子宮內膜去除術是在初代激光子宮內膜去除術基礎上改進而來的新型治療手段，其治療主要借助波長為830 nm的激光二極管，激光束通過3個平行通道擴散至子宮各方向，以全面損毀子宮基底部、宮角等部位內膜組織，達到徹底的去除效果[16-17]。與此同時，真空管激光設備的產出總能量超過7000 J，但其每平方厘米平均能量密度不足1 W且作用時間一般僅為5～7 min，能夠保證治療的安全性[18]。Falcone等[19]將該設備用于80例異常子宮出血患者的臨床治療，患者恢復速度滿意，生活質量得到了明顯改善，停經、月經減少率達到90%以上，且不良反應發(fā)生率極低，印證了該技術良好的臨床效果與安全性。然而，由于該技術十分依賴激光對整個子宮內膜層的作用，對子宮體積提出了較高要求，故僅適用于子宮<孕7周且深度在5～10 cm范圍內患者[20]，治療適應證較為狹窄。

2.5 Novasure阻抗控制子宮內膜去除術

與上述四種二代子宮內膜去除術相比，Novasure阻抗控制系統(tǒng)屬射頻子宮內膜去除術，是一種不需依賴溫控的治療技術，該系統(tǒng)由三角形三維雙極作用探頭及CO2自我檢測系統(tǒng)組成，可借助治療電極，將高頻交流電磁波導入子宮內膜組織，通過其產生的熱效應促進子宮內膜凝固、變性、壞死、脫落，達到子宮內膜去除的目的；同時，其結構設計可完美貼合宮腔形態(tài)，對于提高操作的便利性、縮短手術時間、徹底去除子宮內膜均具有積極意義[21-22]。與此同時，通過術中組織阻抗的實時監(jiān)測，電流作用時間與作用強度可自動調整，為手術安全性的保證奠定了良好基礎。Wasiak等[23]對150例異常子宮出血患者應用Novasure阻抗控制系統(tǒng)治療，并實施了為期2年隨訪，結果表明，患者術后未見任何并發(fā)癥發(fā)生且經量減少者占90%以上，說明該方案的治療成功率與安全性均值得肯定。此外，該術式還具有術前無須實施刮宮等內膜預處理的優(yōu)勢，為手術操作流程的進一步簡化創(chuàng)造了有利條件。

2.6 冷凍子宮內膜去除術

冷凍子宮內膜去除術的治療裝置包括一根5.5 cm的制冷碳棒與操控裝置，其治療機制為：通過液氮或混合氣體將碳棒的溫度降至-90℃以下，其作用深度可達6～12 cm并對子宮內膜造成不可逆轉的破壞，由于治療主要借助低溫，該技術對患者造成的痛感較小，全身麻醉率低且無須使用膨宮介質，進一步降低了膨宮介質導致的并發(fā)癥發(fā)生風險。Vervoort等[24]就冷凍子宮內膜去除術與熱球子宮內膜去除術的臨床療效與安全性進行了比較，發(fā)現(xiàn)接受兩種技術治療的患者，其1年治療成功率分別達到77.3%、83.8%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但冷凍子宮內膜去除術所致并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于熱球子宮內膜去除術，印證了該技術良好的安全性與有效性。然而，該技術的弊端亦同樣明顯，即無法在直視宮腔下進行操作，無法有效處理粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉等合并疾病。

2.7 蒸汽子宮內膜去除術

蒸汽子宮內膜去除術是在熱球子宮內膜去除術、射頻子宮內膜去除術基礎上改進而來的新技術，作為一種液形子宮內膜去除術，該技術適用于宮腔尺寸變異、宮腔變形明顯及子宮先天畸形患者，可彌補其他技術對子宮尺寸要求較高的缺陷，對于厚度較大的子宮內膜亦有著確切的剝除效果。其操作方法為：通過絕緣管將蒸汽導入宮腔，保留約90 s后子宮內膜即可自行脫落。既往有學者將該技術用于人體試驗，印證了該方案確切的療效，且患者輸卵管子宮外節(jié)段、宮頸內外口均未見損傷[25]。然而，上述研究的樣本量較為有限，關于該技術的治療前景有待進一步多中心、大樣本研究加以明確。

3 小結

自1981年初代微創(chuàng)子宮內膜去除術應用于臨床并獲得成功以來，多種操作技術在異常子宮出血的治療中的安全性與有效性均得到了認可。二代微創(chuàng)子宮內膜去除術解決了初代技術操作難度大、術后并發(fā)癥發(fā)生風險高的弊端，具有更為簡便、快捷、安全的優(yōu)勢，培訓成本更低，易于廣泛推廣。然而，二代微創(chuàng)子宮內膜去除術亦存在一定不足，主要包括：1）對宮腔形態(tài)要求較高，需另行處理宮腔占位病變；2）無法取得病理標本用于組織學檢查；3）新型設備的穩(wěn)定性有限，需進一步優(yōu)化、調校；4）術中所用設備多為一次性器械，造價較高且無法重復利用。在今后的研究中，進一步發(fā)揮新興子宮內膜去除術的優(yōu)越性，彌補其缺陷，有望為異常子宮出血患者治療成本與治療效果的進一步改善奠定基礎。

參 考 文 獻

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