老年人群自殺的相關(guān)研究進(jìn)展

楊學(xué)平　何茹

【摘要】 目前自殺發(fā)生率較以前大幅增加，老年人作為一個(gè)容易被忽視的特殊人群，與其他年齡層人群相比，其自殺發(fā)生率很高，并傾向于自殺成功，所以自殺是老年人群中最緊急迫切的健康問(wèn)題之一。對(duì)于老年人群，自殺風(fēng)險(xiǎn)與心理特征、軀體疾病、社會(huì)隔離、神經(jīng)認(rèn)知功能等多因素有關(guān)，這些因素常合并存在，相互作用。為了防止及有效干預(yù)老年人群自殺的發(fā)生，需要多方面預(yù)防和干預(yù)，包括全方面的評(píng)估和藥物干預(yù)和心理治療等。由于老年人群中自殺觀念難于檢測(cè)和確定，所以要求有多方面和多層次的方法和措施。但對(duì)于老年人群的自殺因素和干預(yù)措施還需要進(jìn)一步的研究，尤其是對(duì)于中國(guó)老年人群。

【關(guān)鍵詞】 老年人群； 自殺； 危險(xiǎn)因素； 干預(yù)治療

【Abstract】 So far，the prevalence of suicide has increased substantially.As a special population ignored easily，the prevalence of suicide in older adults is higher than other age level populations，and suicide is incline to succeed.Suicide problem is one of the most urgent healthy problems.In older adult population， suicide risks are related with psychological characteristic， somatic disorders， society isolation， neuro-cognition，and so on，often existing together and interacting on each other.To prevent and intervene the occurring of suicide in older adult population， the precaution and intervening are needed， including medication and psychological therapy.Due to difficulty in detection and determination of suicide idea， multi-aspect and multi-level methods and measures are needed.The further studies about the suicide factors and intervene measures are also needed， especially for Chinese older adult population.

【Key words】 Older adult population； Suicide； Risk factors； Intervening and treatment

First-authors address：The Peoples Hospital of China Medical University（The Peoples Hospital of Liaoning Province） Shenyang 110016，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.041

自殺是指一種個(gè)人試圖結(jié)束生命的想法或行為，在過(guò)去的50年自殺率較以前已經(jīng)增加了大約60%，老年人群是一個(gè)容易被忽視的特殊人群。雖然在過(guò)去30年里，老年人群中的總體自殺率有所下降，但在大多數(shù)國(guó)家，與其他年齡層面人群相比，老年人群中的自殺發(fā)生率仍最高。并且，對(duì)于老年人群，自殺更傾向于達(dá)到成功，有報(bào)道稱老年人群中自殺成功率可達(dá)四分之一。對(duì)于老年人群，很多因素可以增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，如從早年到中年時(shí)期的問(wèn)題到晚年突如其來(lái)的創(chuàng)傷性生活事件等都可以增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，最近的研究確定神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)認(rèn)知方面的變化，也可能與自殺有關(guān)。不過(guò)，由于老年人群中的病理性自殺觀念檢測(cè)和確定的難度性，也增加了對(duì)于老年人群的自殺預(yù)防措施的成功的難度[1-2]。因?yàn)樵诶夏耆巳褐?，自殺是最緊急迫切的健康問(wèn)題之一，所以，人們對(duì)此相關(guān)因素和干預(yù)方式做了大量的研究和報(bào)道。下面就從老年人群中自殺的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施等方面結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道來(lái)做一綜述。

1 老年人群中自殺相關(guān)的危險(xiǎn)因素

1.1 老年自殺人群的心理特點(diǎn)及與自殺的關(guān)系 研究證實(shí)，老年人群中的自殺高發(fā)生率，與生理和心理壓力比如說(shuō)抑郁、無(wú)助感有關(guān)[3]。其中，被研究最多及最重要的方面就是抑郁。與年輕的抑郁癥患者相比，老年抑郁癥患者更多以軀體或認(rèn)知缺陷為主訴，而抑郁本身的風(fēng)險(xiǎn)因素包括軀體疾病、睡眠障礙、喪偶生活等生活事件多方面。同時(shí)，抑郁不光加重了共病軀體障礙的病程和嚴(yán)重程度，也是其他障礙如癡呆或的風(fēng)險(xiǎn)因素。但老年抑郁癥的識(shí)別和治療率很低，因此老年抑郁癥患者應(yīng)發(fā)展整合的預(yù)防和干預(yù)治療計(jì)劃，尤其是對(duì)軀體疾病共病的老年抑郁癥患者[4]。并且，在老年人群中抑郁嚴(yán)重程度對(duì)于自殺觀念的直接影響也最大，是自殺觀念最重要的指標(biāo)。當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)狀態(tài)和社會(huì)關(guān)系等也有直接或間接的影響。在南韓的一項(xiàng)確定老年人群的自殺相關(guān)因素研究，通過(guò)調(diào)查684例大于65歲老年人的社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、生理健康、酒精問(wèn)題和社會(huì)關(guān)系等方面得到的數(shù)據(jù)分析證實(shí)，抑郁嚴(yán)重程度與自殺觀念和經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、心理狀態(tài)正性有關(guān)，社會(huì)關(guān)系與自殺觀念負(fù)性相關(guān)，其他直接或間接的因素發(fā)揮次要的作用。該研究亦建議，對(duì)于抑郁來(lái)說(shuō)應(yīng)該聚焦于早期的篩查和積極的干預(yù)[5]。此外，除抑郁外，其他神經(jīng)或精神障礙也是老年人群自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素，都需要及早進(jìn)行篩查和治療。

1.2 自殺與軀體疾病、社會(huì)隔離等生活事件的相關(guān)研究 有研究表明，與自殺有關(guān)的最頻繁的生活事件因素包括軀體疾病、人際關(guān)系問(wèn)題和喪親之痛等，其中軀體疾病和生活事件對(duì)于老年自殺的影響較大[6]。軀體疾病因素可占自殺觀念因素的82%，占自殺死亡因素的62%，人際問(wèn)題、喪親之痛等生活事件的相關(guān)問(wèn)題也占有一定的比例，這些都會(huì)導(dǎo)致老年人群自殺的發(fā)生。

1.2.1 老年自殺與軀體疾病的相關(guān)研究 軀體疾病常常是老年人群自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素，一項(xiàng)通過(guò)開(kāi)放式的問(wèn)卷剖析101例70歲以上患者自殺觀念的研究表明，嚴(yán)重軀體疾病的老年患者?？赡苡捎谲|體壓力而試圖去自殺[7]。其中，疼痛、呼吸困難和功能受限是軀體疾病最頻繁的癥狀[6]。癌癥、肝臟疾病、腦血管疾病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病等都可能產(chǎn)生這些癥狀，而導(dǎo)致自殺觀念或行為的發(fā)生，所以在遇到這些疾病的老年患者時(shí)，應(yīng)注意自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[8]。

1.2.2 自殺與社會(huì)隔離和生活事件的相關(guān)研究 老年人群中易出現(xiàn)自殺觀念，部分與社會(huì)隔離等社會(huì)事件有關(guān)。比如非洲的一項(xiàng)針對(duì)大樣本老年人群、探索自殺經(jīng)驗(yàn)和行為的研究得出結(jié)論，研究對(duì)象中4.0%有自殺觀念，0.7%和0.2%分別有自殺計(jì)劃和行動(dòng)。在經(jīng)歷婚姻孤獨(dú)或離異的人中更可能會(huì)有自殺觀念，表明社會(huì)隔離對(duì)于老年人群的自殺很重要[9]。一項(xiàng)在瑞士的研究也表明，社會(huì)隔離也是除抑郁外，老年人群的高自殺率風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。所以，社會(huì)隔離如獨(dú)居是老年人自殺的重要提示[11]，對(duì)于這部分老年人群，社會(huì)應(yīng)給予更多的關(guān)注。

1.3 自殺與認(rèn)知缺陷的相關(guān)研究 除了上述因素外，也有研究發(fā)現(xiàn)，試圖自殺的人經(jīng)常表現(xiàn)認(rèn)知缺陷。對(duì)于認(rèn)知缺陷是否與老年人群的高自殺率有關(guān)這個(gè)問(wèn)題，Richard-Devantoy等[12]做了相關(guān)的研究，該研究證實(shí)對(duì)于年齡比較敏感的認(rèn)知問(wèn)題與自殺動(dòng)機(jī)有關(guān)，在排除潛在的復(fù)雜因素（年齡、教育程度，信息處理速度和準(zhǔn)確性等）的影響之后，與健康對(duì)照組和自殺觀念者相比，有高致命性的試圖自殺行為人群表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知缺陷，高致命性自殺動(dòng)機(jī)者的不良認(rèn)知可能決定他們解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的能力，預(yù)示著一系列壓力的蓄積，注意力和總體認(rèn)知狀態(tài)的變差更可能與高水平的自殺觀念有關(guān)[13]。而認(rèn)知缺陷在老年人群中也有影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，功能性核磁共振（functional magnetic resonance imaging，F(xiàn)MRI）的影像研究數(shù)據(jù)表明，除了其他任何心理病理性的情況如抑郁外，在老年人群中存在與自殺易感的額葉-邊緣環(huán)路的功能異常，這也確定了與自殺易感的神經(jīng)認(rèn)知標(biāo)志[14]。當(dāng)然，對(duì)于具體機(jī)制，還需要進(jìn)一步的研究。所以，從以上幾個(gè)方面可以看出，自殺也是由一系列復(fù)雜的壓力性生活事件和包括認(rèn)知缺陷的易感因素相互作用造成的。

1.4 其他因素對(duì)老年人群自殺的影響

1.4.1 年齡及性別對(duì)老年自殺的影響 在老年人群中，年齡是影響老年人群的自殺的因素之一。一項(xiàng)通過(guò)評(píng)估60歲以后每5年自殺率變化率的研究顯示，男性從60～64歲到90～94歲年齡區(qū)間，自殺率每5年就會(huì)增加，然后在95～99年齡區(qū)域明顯下降；女性自殺率增加是在60～64歲到85～89歲的年齡區(qū)間內(nèi)，在90～94歲和95～99歲的年齡區(qū)域內(nèi)下降[15]，說(shuō)明老年人群的自殺發(fā)生率與年齡有關(guān)。此外，軀體疾病帶來(lái)軀體壓力而試圖自殺的嚴(yán)重軀體疾病的老年患者，在70～79歲的年齡區(qū)間，有嚴(yán)重軀體疾病的患者比健康的對(duì)照組更容易有心理疼痛[7]。此外，一項(xiàng)大樣本男女隊(duì)列研究表明，老年人群中男女的平均自殺率有所不同，而男女在選擇自殺方法的方面，也有明顯的不同[16-17]。

1.4.2 人格 人格的特質(zhì)往往也是老年人群自殺動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，研究表明，有自殺動(dòng)機(jī)的老年人群與正常人群的人格特質(zhì)不同，其在神經(jīng)質(zhì)方面較突出[18]。不過(guò)，老年人群的自殺風(fēng)險(xiǎn)因素還有早年經(jīng)歷及行為問(wèn)題如酗酒等其他方面，仍需要進(jìn)一步全面的研究，尤其是針對(duì)于中國(guó)的老年人群。

2 老年人群中自殺的干預(yù)及治療措施方面的研究

因?yàn)槔夏耆巳旱淖詺⒏唢L(fēng)險(xiǎn)，所以針對(duì)自殺因素及相關(guān)治療上，人們也做了一些的研究。對(duì)于有自殺觀念的老年人群，可以使用心理干預(yù)。比如，研究證實(shí)，除支持療法外，連續(xù)的假設(shè)問(wèn)題解決療法（Problem Solving Therapy，PST）的應(yīng)用，可減少重度抑郁和認(rèn)知功能失衡的老年人的自殺觀念。所以，PST對(duì)于有自殺風(fēng)險(xiǎn)的老年患者有預(yù)防和治療作用[19]。但是，由于老年人群認(rèn)知和接受能力方面的缺陷，心理治療通常不被提供給老年人群。不過(guò)，可以將老年患者的心理治療做一些調(diào)整后提供給抑郁的老年患者，使更多的老年患者接受這個(gè)專業(yè)的幫助[20]。

此外，對(duì)于某些存在抑郁等精神障礙的患者，可以選擇藥物如選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）改善抑郁情緒等，SSRIs是一類得到公認(rèn)的比較安全的藥物[21]。并且，對(duì)于發(fā)生自殺行為后的老年患者，有研究證實(shí)，抗抑郁藥物的應(yīng)用也能減少老年人群的自殺動(dòng)機(jī)[16]。不過(guò)在使用藥物的同時(shí)，由于患者對(duì)抗抑郁藥物的反應(yīng)及接受程度可能與年齡相關(guān)等原因，應(yīng)該評(píng)估患者對(duì)抗抑郁劑的反應(yīng)及藥物依從性[22]。

而對(duì)于頑固性自殺觀念患者的干預(yù)治療，在中國(guó)可能選擇電抽搐治療（electroconvulsive therapy，ECT）。曾有樣本為2339例60歲以上的住院患者（其中37.9%的診斷是雙相情感障礙，43.6%是重度抑郁，21.2%是精神分裂癥，10.7%是其他診斷）研究表明，在整體樣本中ECT的使用率是28.1%，ECT組與其他治療組相比，與自殺高風(fēng)險(xiǎn)的下降有關(guān)[23]。不過(guò)，ECT常在中國(guó)的專科醫(yī)院使用，對(duì)于其對(duì)老年人群的安全性和有效性還需要進(jìn)一步的全面科學(xué)的研究評(píng)估。

綜上所述，老年人群中的自殺風(fēng)險(xiǎn)與心理特征、軀體疾病、社會(huì)隔離、神經(jīng)認(rèn)知功能等多因素有關(guān)，這些因素常合并存在，相互作用。為了防止及有效干預(yù)老年人群自殺的發(fā)生，需要多方面預(yù)防和干預(yù)，包括全方面的評(píng)估和針對(duì)軀體疾病及精神疾病的藥物干預(yù)和心理治療等。不過(guò)，由于老年人群中自殺觀念檢測(cè)和確定的難度性，要求有多方面和多層次的方法與措施。目前，對(duì)于老年人群的自殺因素和干預(yù)措施的研究，還需要進(jìn)一步地研究，尤其是對(duì)于中國(guó)老年人群。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：周亞杰）