薛武鵬，武文靜*，陳家琦，石海鵬

（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030032）

一例高血糖高滲狀態(tài)致橫紋肌溶解癥并發(fā)肌無力患者的護(hù)理體會(huì)

薛武鵬，武文靜*，陳家琦，石海鵬

（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030032）

糖尿病高滲狀態(tài)（HHS）是糖尿病較為常見的急性代謝紊亂，病死率較高，通常為10%～50%[1]。橫紋肌溶解綜合征（Rhabdomyolysis，RM）是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性遭到破壞，細(xì)胞內(nèi)容物包括肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶（CK）等酶類，以及離子和小分子物的漏出，血和尿中的肌紅蛋白陽(yáng)性，伴肌痛、肌緊張和肌肉注水感，部分伴有威脅生命的代謝紊亂和急性腎功能衰竭[2]。血清肌酸激酶水平升高是橫紋肌溶解癥的臨床診斷指標(biāo)[3]。橫紋肌溶解癥的病因具多樣化，藥物、酒精及肌肉擠壓傷是最常見獲得性因素[4]。糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和（或）高滲狀態(tài)引發(fā)的非損傷性橫紋肌溶解癥在國(guó)外也有相關(guān)病例的報(bào)道。2016年11月27日，我科收治1例高血糖高滲狀態(tài)致橫紋肌溶解癥并發(fā)肌無力患者，通過積極治療與護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

高血糖高滲狀態(tài)；橫紋肌溶解綜合征；血液凈化；護(hù)理

1 臨床資料

患者，男，22歲，主因“口干、惡心4天，意識(shí)障礙2天”入院。于2016年11月23日向其家屬自述口干、惡心及頭痛等癥狀，家屬未予重視，11月24日夜間上述癥狀加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)化驗(yàn)提示血糖高達(dá)84 mmol/L，考慮為糖尿病，給予胰島素降糖治療，于第二日下午，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、言語(yǔ)不能，伴肢體活動(dòng)障礙，為求進(jìn)一步治療，于2016年11月27日入我院重癥醫(yī)學(xué)科。入科查體：體溫39.7℃，心率149次/min，呼吸35次/min，血壓120/74 mmHg，給予氣管插管，經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度為100%，身高185 cm，體重123 kg?；颊呋杳?，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)約5 mm，右側(cè)約4 mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音弱，兩肺可聞及濕啰音。血?dú)夥治觯簆H 7.388，BE -3.6 mmol/L，HCO3 20.8 mmol/L，Lac 2.7 mmol/L，K+ 3.5 mmol/L，Na 160.3 mmol/L，白細(xì)胞26.3×109/L，中性粒細(xì)胞69.1%，血肌酐558.3 umol/L，尿素26.5 mmol/L，肌酸激酶（CK）2212 IU/L，血糖24.6 mmol/L，糖化血紅蛋白13.7%，血滲透量為375 mOsm/kgH2O，肌紅蛋白13671 ng/mL，肌鈣蛋白0.12 ng/L，尿酮體（-）。頭顱+胸部CT：頭顱平掃未見異常；雙肺墜積性肺炎。入院診斷為：高血糖高滲性昏迷，急性腎損傷（3級(jí)），代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂，高鈉血癥，肺部感染。

治療過程： 患者持續(xù)泵入胰島素，控制血糖在10～15 mmol/L，入科后尿量持續(xù)偏少，共120 mL，持續(xù)性高鈉血癥，給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。經(jīng)過補(bǔ)液、CRRT、控制血糖等綜合治療，4天后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，電解質(zhì)穩(wěn)定，但患者四肢肌力仍偏弱，雙上肢為2級(jí)、雙下肢1級(jí)，雙側(cè)對(duì)稱，病理反射（-）。經(jīng)過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者肌酸激酶（CK）240787.6 IU/L，肌紅蛋白196900 ng/mL，考慮患者為高血糖高滲狀態(tài)致橫紋肌溶解癥并發(fā)肌無力，后給予床旁CRRT聯(lián)合血漿置換治療。經(jīng)過積極CRRT及血漿置換術(shù)后，患者肌紅蛋白下降至2489 ng/mL，肌酸激酶降至1378 IU/L，自主尿量較前增多，400 ml/d左右，但肌酐未恢復(fù)正常范圍。12月10日，為進(jìn)一步治療腎衰竭，患者轉(zhuǎn)往北京繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 生命體征監(jiān)測(cè)

患者自入院以來生命體征波動(dòng)明顯，高血糖高滲狀態(tài)、橫紋肌溶解綜合征以及急性腎損傷診斷明確，以去甲腎上腺素和多巴胺維持血壓，胰島素控制血糖，碳酸氫鈉堿化尿液并行床旁血液凈化治療。12月6日血管活性藥物暫停后，血壓可維持在130/70 mmHg左右，血糖8.6～14.5 mmol/L，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，脫離呼吸機(jī)。

2.2 呼吸機(jī)的管理

患者入科后持續(xù)機(jī)械通氣，根據(jù)其意識(shí)，呼吸狀況和血?dú)庵笜?biāo)等動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)呼吸支持條件，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉；每班交接并隨時(shí)觀察氣管插管置入深度，妥善固定和擺放氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī)管路以積水杯為最低點(diǎn)“U”型擺放，及時(shí)傾倒冷凝水；每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，壓力宜維持在20～30 cmH2O；保證氣道濕化，聽診肺部痰鳴音，按需吸痰，觀察痰液性狀、量、顏色；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，床頭抬高30°以上等措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；遵醫(yī)囑間斷進(jìn)行脫機(jī)鍛煉，脫機(jī)期間觀察生命體征和患者主訴，至12月9日患者連續(xù)脫機(jī)時(shí)間＞24 h，可自行咳痰，撤離呼吸機(jī)。

2.3 床旁血液凈化治療護(hù)理

在血液凈化過程中，患者采用枸櫞酸抗凝，監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓和尿量等的變化，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)脫水量，血壓120/70 mmhg以上可加大脫水量，血壓偏低時(shí)暫停脫水，在保證生命體征平穩(wěn)的前提下行脫水治療；監(jiān)測(cè)pH、Lac、BE、Na+、K+、Ca+等血?dú)庵笜?biāo)和離子的變化，11月27日患者入科時(shí)Na+ 160.3 mmol/L，血肌酐：558.3 umol/L，血滲透量為375 mOsm/kgH2O，給予持續(xù)床旁血液凈化治療，至患者轉(zhuǎn)院時(shí)患者前述指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)Na+ 139.1 mmol/L，血肌酐309.2 umol/L，血滲透量330 mOsm/kgH2O；查看管路及濾器狀況，防止管路凝血造成患者血液意外丟失和血栓進(jìn)入體內(nèi)，行血液濾過透析治療8次，累計(jì)145 h，行血漿置換2次，累計(jì)6 h。治療期間未發(fā)生血液凈化等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 重癥肌無力的護(hù)理

患者青年男性，身材高大，體形肥胖，加強(qiáng)患者的翻身次數(shù)，進(jìn)行肢體被動(dòng)訓(xùn)練，保持肢體功能位預(yù)防肌肉萎縮和壓瘡的發(fā)生；指導(dǎo)患者咳痰方式，氣管切開后可適當(dāng)經(jīng)口飲水，穿戴咳痰背心3次/d，15 min/次，大側(cè)臥位翻身時(shí)身體冠狀面與床呈90°夾角為標(biāo)準(zhǔn)，每2 h更換1次體位以輔助患者進(jìn)行痰液引流；遵醫(yī)囑行血漿置換治療；在血液凈化治療暫停期間，利用移動(dòng)吊床幫助進(jìn)行床邊坐立活動(dòng)每日上午和下午各1次，30～60 min/次。氣管切開2日后患者脫離呼吸機(jī)，可自主咳痰，進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)鍛煉。

2.5 心理護(hù)理

患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，由于持續(xù)床旁血液凈化治療，重癥肌無力，機(jī)械通氣等原因，出現(xiàn)煩躁，恐懼，悲觀等負(fù)面情緒，通過醫(yī)護(hù)人員、家屬的安撫和鼓勵(lì)增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心并聯(lián)合使用小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，患者可配合治療及功能鍛煉。

3 討 論

3.1 高血糖高滲狀態(tài)伴RM的治療

高血糖高滲狀態(tài)致RM的確切機(jī)制尚不清楚，但高糖、高鈉、高滲狀態(tài)是誘發(fā)RM的主要危險(xiǎn)因素[5]。RM在高血糖高滲狀態(tài)并非罕見，但常常被忽略。高滲狀態(tài)可能是糖尿病急癥時(shí)RM發(fā)生的主要因素之一[6]，患者在此次發(fā)病過程中，這三大誘因均存在，針對(duì)高糖，我們通過泵入胰島素和控制含糖液的攝入來控制血糖，患者自入科后，血糖控制良好，未出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)?；颊咴谌肟飘?dāng)日即行CRRT，根據(jù)血?dú)夥治?，通過調(diào)節(jié)電解質(zhì)和碳酸氫鈉劑量亦取得良好的效果。

3.2 CRRT與血漿置換

橫紋肌溶解綜合征是導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）的常見原因之一，約占AKI病因的10%～15%[7]，一般預(yù)后較差。近年來血液凈化在危重患者的救治中起到了越來越重要的作用，其中以CRRT的應(yīng)用最為廣泛。CRRT最大的特點(diǎn)在于保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)還能有效清除肌紅蛋白、血肌酐、炎癥介質(zhì)等物質(zhì)。而在針對(duì)患者肌無力方面，有學(xué)者研究表明，血漿置換對(duì)重癥肌無力危象的治療效果較好，可迅速緩解危象癥狀，可有效改善其臨床癥狀[8]。

3.3 肌無力的功能鍛煉

機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)不僅可以預(yù)防和改善ICU獲得性肌無力、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)依賴等并發(fā)癥的發(fā)生，也能改善患者最終的轉(zhuǎn)歸[9]?；颊咭庾R(shí)昏迷期間進(jìn)行肢體被動(dòng)鍛煉和翻身，意識(shí)轉(zhuǎn)清后鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行自主活動(dòng)，肢體鍛煉，肺功能鍛煉等，結(jié)合被動(dòng)訓(xùn)練，間斷進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)，直至可連續(xù)脫機(jī)24 h以上并最終脫離呼吸機(jī)。利用排痰背心和移動(dòng)吊床等設(shè)備幫助患者被動(dòng)活動(dòng)，體位引流，減輕肺部感染癥狀，在預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮和機(jī)體內(nèi)環(huán)境代謝紊亂等方面同樣有顯著的效果。

4 護(hù)理體會(huì)

高血糖高滲狀態(tài)導(dǎo)致的肌溶解合并肌無力患者，病情重，病種雜，屬于疑難罕見病例，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道并不多見。在救治護(hù)理過程中需要做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，了解疾病的進(jìn)展和常見并發(fā)癥，及時(shí)準(zhǔn)確的觀察和分析遇到的臨床癥狀和表現(xiàn)，以期能采取更合理的護(hù)理措施，為今后遇到類似病情的患者提供借鑒。

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R587.1；R595.3

A

ISSN.2096-2479.2017.42.145.02

武文靜，副主任護(hù)師，E-mail：827541903@qq.com

本文編輯：張 鈺