張 沖，趙國(guó)艷，謝 慶

（1．武漢大學(xué)中南醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430000；2．廣東省人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510000）

胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)配合

張 沖1，趙國(guó)艷1，謝 慶2

（1．武漢大學(xué)中南醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430000；2．廣東省人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510000）

目的總結(jié)胸腔鏡輔助下行體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理要點(diǎn)。方法選取2016年1月～6月應(yīng)用胸腔鏡在體外循環(huán)下對(duì)風(fēng)濕性心臟病實(shí)行體外循環(huán)下二尖瓣置換手術(shù)的患者23例作為研究對(duì)象。做好術(shù)前護(hù)理，術(shù)中給予密切配合，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年。結(jié)果手術(shù)進(jìn)行順利，1例因術(shù)中出血致手術(shù)野不清晰改為開胸手術(shù)，其余22例都順利完成手術(shù)，23例均痊愈出院且恢復(fù)良好。結(jié)論胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)效果理想，是一項(xiàng)值得推廣和普及的手術(shù)方式。護(hù)理配合的質(zhì)量是手術(shù)成功的重要因素之一，手術(shù)護(hù)士應(yīng)具有豐富的開胸心臟手術(shù)配合和腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)病情變化有快速反應(yīng)配合的能力。

胸腔鏡；體外循環(huán)；二尖瓣置換術(shù)；護(hù)理配合

重度二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全是二尖瓣置換的適應(yīng)癥。開胸體外循環(huán)下二尖瓣置換已在各大醫(yī)院普遍推廣，是心胸外科一種常規(guī)手術(shù)方式[1]。隨著心臟微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡輔助下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)成為了近年來(lái)效果較為理想的術(shù)式。本人于在廣東省人民醫(yī)院學(xué)習(xí)期間配合醫(yī)生完成此手術(shù)23例，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例，其中男17例，女6例，年齡36～62歲，平均（40.6±4.1）歲，體重47～76，平均（62.34±2.5）kg。風(fēng)濕性心二尖瓣病變16例，二尖瓣退行性病變5例，不明原因二尖瓣病變2例，合并三尖瓣中、重度關(guān)閉不全5例。術(shù)前心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)?；颊邿o(wú)其他慢性病，無(wú)胸腔粘連及其他合并癥。

1.2 治療方法

采用全身靜脈麻醉，雙腔氣管插管，心內(nèi)操作時(shí)進(jìn)行左側(cè)單肺通氣[2]。術(shù)中插入的雙極股靜脈管不能滿足體外循環(huán)下靜脈引流量，則需要協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行右側(cè)頸外靜脈穿刺，留置上腔靜脈引流通道，即置入漂浮導(dǎo)管[3]。

特殊用物準(zhǔn)備：腔鏡顯示平臺(tái)、冷光源導(dǎo)線、30°鏡頭、微創(chuàng)器械、微創(chuàng)左房拉鉤、二氧化碳?xì)飧构?、胸骨鋸（以備術(shù)中發(fā)生意外，中轉(zhuǎn)開胸）、切口保護(hù)套、股動(dòng)靜脈鞘管、穿刺針頭、長(zhǎng)導(dǎo)絲及腔鏡下長(zhǎng)測(cè)瓣器。

3 手術(shù)護(hù)理配合

3.1 手術(shù)前護(hù)理配合

①術(shù)前訪視患者，告知其術(shù)前注意事項(xiàng)，減輕手術(shù)的焦慮心理。②檢查術(shù)中所需用物是否齊全，器械及設(shè)備性能是否良好，隨時(shí)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫、濕度以及臺(tái)上沖洗不同溫度鹽水的供應(yīng)。③留置測(cè)溫尿管及鼻溫肛溫導(dǎo)線。電凝負(fù)極板貼于患者小腿（無(wú)疤痕、無(wú)破潰）處。AED自動(dòng)除顫電極板一塊貼在后背右肩胛骨，一塊貼在左前外側(cè)胸壁，避開胸骨。固定好各種管道，保持通暢，不被脫出。④靜脈穿刺盡量不與動(dòng)脈穿刺在同一側(cè)手臂進(jìn)行，優(yōu)先考慮右側(cè)手臂，只作為麻醉誘導(dǎo)使用，待頸內(nèi)靜脈穿刺完成后可以拔掉。⑤協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉誘導(dǎo)以及橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈、漂浮導(dǎo)管的置入。⑥手術(shù)體位護(hù)理，取仰臥，在患者胸墊下方放置包布卷或腔鏡體位墊，抬高右側(cè)胸部約30°，右手稍彎曲放于身側(cè)，擺放時(shí)加強(qiáng)其功能位的放置和舒適度，腘窩和腳踝處用硅膠墊保護(hù)[4]。左髖部噴灑賽膚潤(rùn)或者粘貼皮膚保護(hù)敷料保護(hù)。⑦器械護(hù)士于術(shù)前去病房翻閱病歷了解病人病情，熟悉本手術(shù)步驟及相關(guān)解剖知識(shí)，了解手術(shù)者對(duì)手術(shù)的要求。根據(jù)手術(shù)需要，準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，提前30 min洗手上臺(tái)，檢查手術(shù)器械的數(shù)目、完整性以及功能性。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

①病人需要經(jīng)過(guò)保溫、降溫、復(fù)溫3個(gè)過(guò)程，入手術(shù)室需要保溫，有利于保暖及靜脈的穿刺；術(shù)中阻斷主動(dòng)脈時(shí)，器械護(hù)士給予冰水沖洗，以降低心肌耗氧量，利于保護(hù)心?。恍呐K復(fù)跳時(shí)給予溫水，打開暖風(fēng)機(jī)，以利于體溫緩慢復(fù)溫，促進(jìn)循環(huán)代謝。②腔鏡顯示器放于患者頭側(cè)偏左，術(shù)中保持?jǐn)z像頭的清晰，督促扶鏡醫(yī)生不要打折攝像導(dǎo)線和光纖。③電刀筆前端需用硅膠套進(jìn)行保護(hù)，避免腔鏡操作中損傷其他組織。調(diào)節(jié)合適的二氧化碳流量，避免管道打折。④若手術(shù)雙切口同時(shí)進(jìn)行，器械護(hù)士必須頭腦清醒，操作熟練，根據(jù)手術(shù)器械使用先后次序，有序擺放傳遞手術(shù)器械。⑤提前備好手術(shù)醫(yī)生所需瓣膜的種類和型號(hào)。⑥術(shù)中配合做到積極主動(dòng)、準(zhǔn)確有效，以使體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間縮短，手術(shù)順利進(jìn)行。

4 手術(shù)步驟

4.1固定體外循環(huán)管道及電刀、吸引器及腔鏡攝像系統(tǒng)。

4.2協(xié)助經(jīng)股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)，常規(guī)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)靜脈插管，逐層切開皮膚、皮下筋膜，用乳突撐開器牽開，暴露出股動(dòng)靜脈，置入管徑合適的股動(dòng)靜脈管，連接管道后體外循環(huán)開始。①穿刺法：精細(xì)剪刀游離出股動(dòng)靜脈，乳突撐開器牽開手術(shù)野，5-0 Prolene縫荷包，股靜脈縫一條，股動(dòng)脈縫兩條。先靜脈插管，穿刺針穿刺股靜脈后送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，送入擴(kuò)張管，尖刀挑開部分靜脈壁，退出擴(kuò)張管，送入下腔靜脈管，拔出管芯及導(dǎo)絲，夾管鉗夾住靜脈管。同理行股動(dòng)脈穿刺，角針固定。②切開法：游離股動(dòng)靜脈，股靜脈同上面穿刺法，股動(dòng)脈用兩個(gè)小號(hào)阻斷鉗阻斷股動(dòng)脈兩端，尖刀，剪刀切開股動(dòng)脈，送入動(dòng)脈管，夾管鉗夾住動(dòng)脈管，角針固定。

4.3 建立腔鏡操作入孔

平行房間隔的左房入路，主操作孔：右鎖骨中線第4肋間；腔鏡孔：右腋前線第4、5肋間；輔助孔：右腋前線第2、3肋間。

4.4 胸腔鏡下操作

長(zhǎng)組織剪與膈神經(jīng)上2 cm處剪開心包，6×14滌綸線做心包牽引。升主動(dòng)脈根部用3-0 Prolene帶毛氈扣縫荷包，插加長(zhǎng)灌注針。若患者合并三尖瓣中、重度關(guān)閉不全則需上下腔靜脈過(guò)帶：用大小腎蒂鉗夾10號(hào)絲線牽住上下腔，上下腔阻斷。4-0 Prolene縫左肺靜脈荷包，插左室管。胸骨旁第四肋間放置左房拉鉤手柄。主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，灌注心臟停跳液保護(hù)心肌，降溫。分離房間溝處左右心房交界處，于左心房壁上做縱向長(zhǎng)切口，長(zhǎng)梅氏剪擴(kuò)大切口，6×14 滌綸線懸吊。選擇左房拉鉤葉片大小，上好左房拉鉤，在左房拉鉤上連接二氧化碳管道。探查二尖瓣，切除病變組織，換瓣線褥式間斷縫合，測(cè)瓣器測(cè)量瓣膜大小，固定瓣膜。沖水檢查瓣葉活動(dòng)及瓣周縫合情況。將左室管退到左房，兩條3-0 Prolene縫合左房切口，并預(yù)留一部分切口套上荷包固定。三尖瓣中、重度關(guān)閉不全的患者，平行房室溝切開右心房，長(zhǎng)梅氏剪擴(kuò)大切口，6×14滌綸線懸吊，采用Deveger成形或利用三尖瓣成形環(huán)間斷縫合成形，沖水檢查成行效果。將預(yù)留的左房切口縫合完整，膨肺使左心房充滿血液，置頭低腳高位，排氣，開放主動(dòng)脈。5-0 Prolene縫合右心房，開放上下腔靜脈阻斷帶，復(fù)溫，食道超聲檢查。如患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，使用自動(dòng)除顫器除顫，電量首選200 J，如患者心率不好需要放置臨時(shí)起搏器，使用銀夾鉗將陰極固定于心室表面，陽(yáng)極縫于皮下組織。逐步撤離體外管道，止血，關(guān)胸，放置胸腔閉式引流管一根。

5 討 論

腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[5]。與常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)相比，其生理功能恢復(fù)較快及生活質(zhì)量較高[6]，術(shù)后呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間縮短5～6 h，監(jiān)護(hù)室留觀時(shí)間也縮短為＜1天[7]。隨著患者對(duì)手術(shù)效果的要求更高，縮短住院時(shí)間的微創(chuàng)手術(shù)更能被接受和推廣。那么手術(shù)室護(hù)士要做到以下幾點(diǎn)：加強(qiáng)術(shù)前訪視患者、主動(dòng)跟主刀醫(yī)生溝通手術(shù)方式和細(xì)節(jié)；術(shù)前的體位擺放也尤為重要，一旦手術(shù)野暴露不清，很大程度上加大了手術(shù)的難度、影響手術(shù)醫(yī)生的操作；復(fù)習(xí)解剖及手術(shù)步驟，了解手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，術(shù)中精準(zhǔn)配合；腔鏡手術(shù)器械繁多，要熟知各種器械的正確使用，避免造成器械損傷而影響手術(shù)的進(jìn)展[8]。

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本文編輯：劉欣悅

The cooperation in mitralvavel replacement under total thpracoscope

ZHANG Chong1,ZHAO Guo-yan1,XIE Qing2
(1.Wuhan university zhongnan hospital operating room,Hubei Wuhan 430000,China;2.Guangdong province people's hospital operating room,Guangdong Guangzhou 510000,China)

ObjectiveTo summarize the nursing cooperation in mitralvalve replacement with cardiopulmonary bypass under total thoracoscope.MethodsBetween january 2016 and June 2016,23 patients with rheumatic.Make sure nursing care before the operation and close cooperation during the operation,then make 1 month follow-up postoperation.ResultsAll the operations were smoothly,1case was turned to median thoracotomy by uncontrol bleeding.All the patients were hospital discharge.ConclusionMitral valve replacement under total thoracoscope is an ideal and feasible operation method .Nursing cooperation quality directly affects the success of the operation .Instrument nurse should be someone with wealth-experience during thoracoscope surgery.

Toracoscopie;Cardiopulmonary bypass;Mitra valvereplacement;Nursing cooperation

R71

B

ISSN.2096-2479.2017.06.93.02