劉其桃，吳銘瓏，李玲

C臂機(jī)引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯治療老年性腰腿痛的療效觀察

劉其桃a，吳銘瓏a，李玲b

目的：探討C臂機(jī)引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯治療老年性腰腿痛的臨床療效。方法老年性腰腿痛患者246例納入觀察組，給予C臂機(jī)引導(dǎo)下的選擇性神經(jīng)阻滯；老年性腰腿痛患者200例納入對照組，給予傳統(tǒng)借助解剖標(biāo)志及異感法進(jìn)行的神經(jīng)阻滯。術(shù)后隨訪18個月，觀察2組治療前后視覺模擬評分（VAS）及MacNab腰椎痛手術(shù)評價的差異。結(jié)果2組治療后VAS評分均降低，均低于同組治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.01）；觀察組總有效率96.7%，對照組總有效率76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論C臂機(jī)引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯治療老年性腰腿痛療效顯著。

C臂機(jī)；老年；腰腿痛；神經(jīng)阻滯

Abstract Objective:To evaluate the effect of C arm X ray machine guided nerve root blocking on lumbocrural pain.Methods:Two hundred and forty-six cases with lumbocrural pain were enrolled in observation group which were treated by C arm X ray machine guided nerve root block.Two hundred cases with lumbocrural pain were enrolled in the control group which were treated by conventional way of nerve root block.Cases were followed up for 18 months.Visual analogue score(VAS)and MacNab criteria were used to evaluate the effects.Re?sults:Eighteen months after treatment,the VAS scores of the both groups decreased,which were lower than before(P＜0.05)and the VAS score of the observation group was lower than that of the control group(P＜0.01).According to MacNab criteria,the total effective rate was 96.7%in the observation group and 76%in the control group(P＜0.01).Conclusion:C arm X ray machine guided nerve root block is an effective method to treat lumbocrural pain.

腰腿痛是老年人的常見、多發(fā)病，病程長、易反復(fù)發(fā)作、癥狀復(fù)雜、難以治愈的特點。神經(jīng)阻滯是一種有效的微創(chuàng)方法，但傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯有定位不準(zhǔn)確的弊端，C臂機(jī)引導(dǎo)下行選擇性神經(jīng)阻滯可以克服這一弊端。我科采用C臂機(jī)引導(dǎo)下行選擇性神經(jīng)阻滯共治療老年性腰腿痛患者246例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2014年3月至2017年6月收治的腰腿痛患者246例為觀察組，男142例，女104例；年齡60～92歲，平均68.2歲；病程最3～24個月，平均6.8個月；其中腰腿痛189例，單純腰痛57例；伴高血壓156例，冠心病143例，慢性阻塞性肺疾病34例，糖尿病25例，同時合并有2種以上疾病史58例。納入同期收治的腰腿痛患者200例對照組，男121例，女79例；年齡65～90歲，平均73.3歲；病程3～23個月，平均6.3個月；其中腰腿痛167例，單純腰痛33例；伴高血壓112例，冠心病102例，慢性阻塞性肺疾病21例，糖尿病21例，同時合并有2種以上疾病史43例。所有患者腰椎X線平片、CT、MRI均表現(xiàn)有不同程度的退行性改變、骨質(zhì)疏松、椎間小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶增厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根袖消失、椎間盤組織突出或游離在椎管內(nèi)、神經(jīng)根及硬膜囊受壓。

1.2 方法

對照組患者采用傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法。觀察組患者采用C臂機(jī)引導(dǎo)下行選擇性神經(jīng)阻滯。2組神經(jīng)阻滯均為每2周1次，共治療4次。注射藥物為：75 mg/L羅派卡因1 mL＋甲基強(qiáng)的松龍40 mg＋0.9%生理鹽水1 mL，共計3 mL。

協(xié)助患者取合適的俯臥位，腹部墊一軟枕，不能平臥者取屈膝側(cè)臥位。確定擬行注射的脊椎區(qū)或靶區(qū)：小關(guān)節(jié)注射：小關(guān)節(jié)腔內(nèi)或小關(guān)節(jié)突側(cè)緣與橫突上緣連接點的內(nèi)下方（腰椎脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支走行部位）。椎管內(nèi)硬膜外注射。經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯：椎弓根內(nèi)緣與中線之間（正位）椎間孔中后1/3（側(cè)位）。

于治療后18個月對患者進(jìn)行療效評定，評定標(biāo)準(zhǔn)：采用疼痛模擬視覺評分量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評分[1]，總分10分，0分為無痛，10分為劇痛。根據(jù)MacNab腰椎痛手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)[2]：顯效：恢復(fù)工作能力，偶有腰痛或腿痛，對止痛藥無賴性，體能活動好，無神經(jīng)根損傷體征有效：工作能力基本恢復(fù)，間歇性輕度腰痛或放射痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經(jīng)根損傷體征；無效：無工作能力，繼續(xù)疼痛，不能停止使用止痛藥，體能活動受限?？傆行?%=（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評分變化

治療前對照組和觀察組的VAS評分分別為（7.09±0.48）分和（7.12±0.53）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對照組和觀察組的VAS評分分別為（4.32±0.52）分和（1.21±0.43）分，均低于同組治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.01）。

2.2 2組療效比較

治療后第18個月，觀察組顯效208例，有效24例，無效9例，總有效率為96.7%；對照組顯效103例，有效49例，無效48例，總有效率為76%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 2組治療后并發(fā)癥比較

觀察組病例均穿刺成功。發(fā)生硬脊膜損傷1例，停止注射，患者去枕平臥2 h后，無特殊不適；無神經(jīng)根損傷、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥；并發(fā)癥發(fā)生率為0.41%。對照組發(fā)生硬脊膜損傷5例，神經(jīng)根損傷4例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.01）。

3 討論

老年性腰腿痛原因較多，主要為腰椎間盤突出癥，椎間盤突出癥是在多種因素下導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，神經(jīng)根受壓，從而引起腰腿痛的一種疾病[3]。由于老年人腰椎整體退化、椎間盤含水量下降，因而老年性椎間盤突出癥突出物不大。但常表現(xiàn)為多節(jié)段突出，病理改變多樣性，既有椎間盤突出、同時也有椎管、神經(jīng)根管狹窄、椎體不穩(wěn)等改變，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多種癥狀同時存在。外科手術(shù)短期效果明顯，長期效果不確定，且手術(shù)治療發(fā)生急性嚴(yán)重并發(fā)癥的概率為4%，住院時間長[4]。因此，老年性腰腿痛的治療要選擇一種安全有效且創(chuàng)傷小的措施。

神經(jīng)阻滯是治療腰腿痛的非手術(shù)治療的有效方法[5]。當(dāng)機(jī)體受到傷害后，這一傷害性刺激可以產(chǎn)生相應(yīng)的疼痛性信息[6,7]，并沿神經(jīng)末梢、感覺神經(jīng)纖維上傳至脊髓后角，從而引起聯(lián)絡(luò)池的失調(diào)，再轉(zhuǎn)換神經(jīng)元信息，上傳中樞丘腦并下行，通過自主神經(jīng)引起交感神經(jīng)興奮的一系列生理改變的同時，亦可引起節(jié)段脊髓及脊髓側(cè)角細(xì)胞的活性增加，把運動神經(jīng)元信息送至其支配區(qū)域的血管、汗腺、肌肉等組織，使損傷部位產(chǎn)生循環(huán)障礙、肌肉痙攣、代謝異常等。從而形成疼痛--缺血--疼痛的惡性循環(huán)。在神經(jīng)末梢及神經(jīng)干、叢、根部或交感神經(jīng)節(jié)外施行阻滯術(shù)，可切斷疼痛的惡性循環(huán)，使被阻滯神經(jīng)的支配區(qū)域或病灶局部的血管、肌肉痙攣得以緩解，改善局部循環(huán)、消除水腫、促進(jìn)新陳代謝和松解粘連、同時阻滯交感神經(jīng)還可以增強(qiáng)機(jī)體免疫和抗炎能力。但傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯多借助解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，是一種盲探性操作，效果不確切，對操作者要求高[8]，且有損傷神經(jīng)的風(fēng)險[9]。近年來，我們進(jìn)行神經(jīng)阻滯時，借助C臂機(jī)的引導(dǎo)，對穿刺點進(jìn)行準(zhǔn)確定位，再行阻滯。C臂機(jī)具有X線透視、攝像、圖像儲存等功能。C臂機(jī)對腰椎椎間隙定位準(zhǔn)確，減少盲目穿刺給患者帶來的痛苦，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

由于以客觀指標(biāo)定位，本研究中，觀察組患者均穿刺成功，神經(jīng)阻滯后的有效率高達(dá)96.7%。臨床效果肯定，明顯優(yōu)于對照組的有效率76%。注射藥物中的甲強(qiáng)龍是一種臨床上應(yīng)用較為廣泛的糖皮質(zhì)激素，具有較好的抗炎、消腫和免疫抑制的作用，能消除受累神經(jīng)周圍組織的充血、水腫、粘連以及炎癥。甲強(qiáng)龍在椎管內(nèi)吸收良好。另外，羅哌卡因與傳統(tǒng)局麻藥相比，具有作用時間長，感覺--運動阻滯分離度遠(yuǎn)大于布比卡因，清除率高，使其更適合于鎮(zhèn)痛。羅哌卡因還有可控性強(qiáng)、毒副作用低微等優(yōu)勢。本研究中，觀察組術(shù)后VAS評分較治療前明顯降低，降低幅度明顯大于對照組。在預(yù)防并發(fā)癥方面，觀察組也顯示出明顯優(yōu)勢，僅1例患者出現(xiàn)硬脊膜損傷，及時停止操作，平臥休息后完全緩解。無病例發(fā)生神經(jīng)根損傷。并發(fā)癥的發(fā)生率只有0.41%，明顯低于對照組的4.5%。

綜上所述，C臂機(jī)引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯克服了傳統(tǒng)方法的定位不準(zhǔn)確的弊端，在治療老年性腰腿痛中更加安全有效。C臂機(jī)引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯為提高手術(shù)質(zhì)量，避免并發(fā)癥的發(fā)生提供了一種新的方法。

[1]宗行萬之助.疼痛的估價——用特殊的視覺模擬評分法作參考(VAS)[J].疼痛學(xué)雜志,1994,04:153-154.

[2]Sandhu FA,Santiago P,Fessler RG,et al.Minimally invasive surgical treatment of lumbar synovial cysts[J].Neurosurgery,2004,54:107-112.

[3]Rados I,Sakic K,Fingler M,et al.Efficacy of interlaminar vs transforaminal epidural steroid injection for the treatment of chronic unilateral radicular pain:prospective,randomized study[J].Pain Med,2011,12:1316-1321.

[4]Carragee EJ,Hurwitz EL,Cheng I,et al.Treatment of neck pain:injections and surgical interventions:results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33:S153-69.

[5]Power RA,Taylor GJ,Fyfe IS.Lumbar epidural injection of steroid in acute prolapsed intervertebral discs.A prospective study[J].Spine(Phila Pa 1976),1992,17:453-455.

[6]Saal JS,Franson RC,Dobrow R,et al.High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations[J].Spine(Phila Pa 1976),1990,15:674-678.

[7]Chatani K,Kawakami M,Weinstein JN,et al.Characterization of thermal hyperalgesia,c-fos expression,and alterations in neuropeptides after mechanical irritation of the dorsal root ganglion[J].Spine(Phila Pa 1976),1995,20:277-290.

[8]Gurnaney H,Ganesh A,Cucchiaro G.The relationship between current intensity for nerve stimulation and success of peripheral nerve blocks performed in pediatric patients under general anesthesia[J].Anesth Analg,2007,105:1605-1609.

[9]Brull R,Wijayatilake DS,Perlas A,et al.Practice patterns related to block selection,nerve localization and risk disclosure:a survey of the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine[J].Reg Anesth Pain Med,2008,33:395-403.

（本文編輯：唐穎馨）

Effect of C Arm X ray Machine Guided Nerve Root Blocking on Lumbocrural Pain

LIU Qi-tao,
WU Ming-long,LI Ling.a.Department of Orthopedics,b.Department of Neurology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

R741；R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.05.014

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 a.骨科，b.神經(jīng)內(nèi)科武漢430030

湖北省自然科學(xué)基金（No.2016CKB713）

2017-06-02

李玲361543862@qq.com