梁煜，陳晨，魏建科，韓素改，謝南昌

個案報道

腦橋梗死致雙側(cè)水平凝視麻痹并一側(cè)周圍性面癱1例報告

梁煜，陳晨，魏建科，韓素改，謝南昌

腦橋梗死；水平凝視麻痹；側(cè)視中樞

腦橋梗死因其受累部位不同而引起不同的眼球運動障礙，表現(xiàn)為雙側(cè)水平凝視麻痹并一側(cè)周圍性面癱，國內(nèi)未見報道。近日我科收治1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，52歲，以“頭暈伴言語不清、口角歪斜15 d”為主訴入院?；颊?5 d前無明顯誘因休息時突然出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐、全身出汗，未診治；后癥狀逐漸加重出現(xiàn)視物重影、言語不清、飲水嗆咳，遂急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查顱腦MRI提示腦干梗死，住院治療后頭暈癥狀逐漸改善，其余癥狀改善不明顯，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“腦干梗死”為診斷收治入院。既往史：高血壓病史6年，最高170/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未規(guī)律口服降壓藥；吸煙30余年，20支/天。查體：神志清楚，精神一般，構(gòu)音障礙，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)及輻輳反射正常，雙眼球位置居中，左右運動不能，上下運動正常，無眼震。右側(cè)額紋消失，右眼閉目無力，右側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角左偏，右側(cè)鼓腮漏氣（圖1），四肢肌力5級、肌張力正常。感覺系統(tǒng)（－），Romberg征（＋），走"一"字不穩(wěn)，無不自主運動，步態(tài)基本正常。輔助檢查：頭顱MRI示雙側(cè)腦橋梗死（圖2）；頸動脈彩超示雙側(cè)頸總動脈、右鎖骨下動脈內(nèi)中膜不均勻增厚，左側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成。入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)及頭顱MRI檢查考慮雙側(cè)橋腦梗死。予以抗血小板聚集、降脂及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物輔以針灸治療后，復(fù)視及面癱癥狀較前好轉(zhuǎn)，予以出院囑繼續(xù)針灸康復(fù)治療。

圖1 患者體格檢查

2 討論

根據(jù)腦橋解剖特點，F(xiàn)oix與Hillemand將腦橋梗死分為旁正中型、被蓋型與外側(cè)型[1,2]。其中旁中央型多見，被蓋型與外側(cè)型較少見，這與腦橋的血供密切相關(guān)。供應(yīng)基底部的旁中央支、短旋支動脈呈直角起自基底動脈，易受到高血壓動脈粥樣硬化的損害，導(dǎo)致管腔狹窄，血管閉塞。腦橋外側(cè)部由長旋支動脈供應(yīng)，該處有小腦上動脈和小腦下動脈形成的毛細(xì)血管網(wǎng)，側(cè)支循環(huán)豐富，較少受累。而腦橋被蓋部由旁中央支動脈、長旋支動脈、短旋支動脈共同供血，更少發(fā)生梗死。腦橋被蓋部梗死因常累及內(nèi)側(cè)縱束，可導(dǎo)致眼球運動障礙，如前核間性眼肌麻痹、后核間性眼肌麻痹、一個半綜合征[3]。以上綜合征均為腦橋一側(cè)被蓋部受累，而腦橋雙側(cè)被蓋部同時受累導(dǎo)致眼球障礙，臨床少見報道。

圖2 患者頭顱MRI

Felicio等[4]曾首次報道1例雙側(cè)腦橋被蓋部及右側(cè)面神經(jīng)束受累致雙側(cè)水平凝視麻痹伴右側(cè)周圍性面癱，與本文患者相似，而國內(nèi)尚屬首次報道。本例患者腦橋雙側(cè)被蓋部及左側(cè)基底部同時梗死，表現(xiàn)為雙側(cè)眼球水平凝視麻痹伴右側(cè)周圍性面癱，推測雙側(cè)側(cè)視中樞及右側(cè)面神經(jīng)核（或束）受累所致。正常情況下，一側(cè)腦橋被蓋部血供來源于同側(cè)基底動脈腦橋支，故腦橋梗死往往表現(xiàn)為單側(cè)。而該患者雙側(cè)腦橋被蓋部及左側(cè)基底部同時出現(xiàn)梗死，考慮其機(jī)制可能與基底動脈腦橋支及其分支存在解剖結(jié)構(gòu)變異有關(guān)。據(jù)研究報道部分患者存在血管變異一側(cè)腦橋旁正中動脈供血雙側(cè)腦橋被蓋，當(dāng)該血管閉塞時，出現(xiàn)雙側(cè)被蓋部受累[5]。而患者頭暈可能與腦橋背外側(cè)的前庭神經(jīng)核較大且表淺，對缺血極敏感，使得頭暈往往出現(xiàn)于發(fā)病早期。而一過性飲水嗆咳及構(gòu)音障礙與腦橋基底部受累導(dǎo)致球麻痹有關(guān)。

Eggenberger[6]首先命名一個半綜合征合并同側(cè)面神經(jīng)癱瘓的一組臨床綜合征稱“八個半綜合征”，因腦橋被蓋部同側(cè)側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束及對側(cè)面神經(jīng)受累所致，故具有重要的定位價值。學(xué)者相繼報道3例由雙側(cè)腦橋被蓋部病變引起同側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束以及雙側(cè)面神經(jīng)核或束受損所致“一個半綜合征”合并雙側(cè)面神經(jīng)麻痹稱為“十五個半綜合征”[7-9]。因此“一個半綜合征”、“八個半綜合征”、“十五個半綜合征”以及本文患者均為腦橋被蓋部受損而出現(xiàn)的一系列特征性眼球運動障礙綜合征，雖臨床少見，但具有重要的定位意義。

腦橋梗死所致眼球運動障礙，國內(nèi)文獻(xiàn)報道較少，其中以眼科個案報道居多，其解剖基礎(chǔ)為腦干存在展神經(jīng)核團(tuán)、腦橋側(cè)視中樞及內(nèi)側(cè)縱束等，核團(tuán)及纖維束交錯縱橫，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜致密，聯(lián)合損害較為多見，精準(zhǔn)定位較為困難，而本報道對提高腦橋梗死所致眼球運動障礙的定位能力有較大價值，但因目前仍有許多核團(tuán)不能明確其功能，有許多臨床癥狀尚不能精確定位，故有待更深入的研究及經(jīng)驗積累。

[1]Fisher CM,Caplan LR.Basilar artery branch occlusion:a cause of pontine infarction[J].Neurology,1971,21:900-905.

[2]Klein IF,Lavallee PC,Mazighi M,et al.Basillar artery artheroselerotic plaques in paramedian and lacunarpontine infaretions:a high-resolution MRI study[J].Stroke,2010,41:1405-1409.

[3]余巧燕.急性腦橋梗死36例臨床和磁共振特點[D].中國醫(yī)科大學(xué),2012.

[4]Felicio AC,Bichuetti DB,Marin LF,et al.Bilateral Horizontal Gaze Palsy with Unilateral Peripheral Facial Paralysis Caused by Pontine Tegmentum Infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2009,18:244-246.

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[6]Eggenberger E.Eight-and-a-half syndrome:one-anda-half syndrome plus cranial nervepalsy[J].J Neuroophthalmol,1998,18:114-116.

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[8]許靜,孟笑梅,董艷紅,等.罕見一個半綜合征合并雙側(cè)面癱一例報告及臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15:2241-2242.

[9]史亞玲,王清,職瑾,等.罕見表現(xiàn)為“十五個半綜合征”的雙側(cè)腦橋梗死1例[J].中國卒中雜志,2015,6:494-498.

（本文編輯：王晶）

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.05.033

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州 450052

國家自然科學(xué)基金（No.81571260）

2016-12-11

謝南昌nanchang4077@163.com