黃濤

巖靜脈暫時阻斷試驗聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測對三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的影響

黃濤

目的：研究巖靜脈暫時阻斷試驗聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測對提高三叉神經(jīng)痛（TN）患者微血管減壓術(shù)（MVD）有效性及安全性的影響。方法60例TN患者接受MVD治療，術(shù)中進行巖靜脈暫時阻斷試驗聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測，觀察并且比較2組手術(shù)情況，于治療前和治療第8周采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評價的疼痛程度、采用抑郁自評量表（SDS）評價的抑郁、采用焦慮自評量表(SAS)評價的焦慮，采用健康促進生活方式量表-(HPLP-)評價的生存質(zhì)量。結(jié)果監(jiān)測陰性53例為陰性組，另7例為陽性組。陰性組手術(shù)效果良好，術(shù)后自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動、營養(yǎng)、人際關(guān)系、應(yīng)對壓力評分均低于術(shù)前(P＜0.05)，NRS評分、SDS評分及SAS評分均低于術(shù)前(P＜0.05)；陰性組未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，陽性組中，2例血管破裂而切斷靜脈、術(shù)后發(fā)生后顱窩水腫，另5例術(shù)后疼痛未能完全緩解。60例患者術(shù)后疼痛緩解率為98.33%。結(jié)論巖靜脈暫時阻斷試驗聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測能夠準確判斷巖靜脈功能，有助于提高TN患者MVD有效性與安全性。

三叉神經(jīng)痛；巖靜脈；暫時阻斷試驗；神經(jīng)電生理監(jiān)測

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是神經(jīng)源性疾病中較常見的神經(jīng)痛，特征是面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的短暫且劇烈的疼痛。微血管壓迫學(xué)說是目前多數(shù)學(xué)者認同的TN發(fā)病機制，認為三叉神經(jīng)入腦干前0.5～1.0 cm的區(qū)域（REZ區(qū)）受到搏動性血管壓迫造成TN[1]。巖靜脈是造成TN常見的責(zé)任靜脈，如何處理巖靜脈成為微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD） 的 重 要 內(nèi)容[2]。直接切斷壓迫靜脈可能會導(dǎo)致三叉神經(jīng)和腦干功能減退，甚至顱內(nèi)壓升高，但保留靜脈可能導(dǎo)致減壓不充分，疼痛緩解不完全或復(fù)發(fā)[3]。本研究分析了巖靜脈暫時阻斷試驗聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測對TN患者MVD的有效性及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月至2014年3月在錦州市第二醫(yī)院神經(jīng)外科接受MVD的60例TN患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，表現(xiàn)為神經(jīng)變形、移位，陣發(fā)性疼痛，有明確扳機點，隨著病情延長，可轉(zhuǎn)為持續(xù)性或間歇性疼痛，無明確扳機點。60例患者中，男34例，女26例；年齡42～80歲，平均（62.93±6.51）歲；病程2～24年，平均（8.21±1.02）年；部位位于右側(cè)34例、左側(cè)26例，其中V1支5例、V2支7例、V3支4例、V1+V2支15例、V2+V3支20例、V1+V2+V3支9例；責(zé)任血管為動脈7例、靜脈或動脈混合靜脈53例；扳機點位于鼻翼22例、上唇12例、口角10例、下唇5例、齒齦3例。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者取半俯臥位，頭朝對側(cè)略偏，常規(guī)枕下乙狀竇后入路，以“Y”形剪開硬膜并且懸吊，緩慢釋放腦脊液后分離巖靜脈，選擇德國ZEISS公司LSM710激光聚焦顯微鏡，采用無牽拉顯露技術(shù)，利用精細剪與精細剝離子，銳性分離蛛網(wǎng)膜，顯露三叉神經(jīng)，打開神經(jīng)與血管周圍蛛網(wǎng)膜，暴露三叉神經(jīng)顱內(nèi)段全長，分離壓迫和粘連血管，術(shù)中注意保護靜脈。

神經(jīng)電生理監(jiān)測選擇美敦力公司Medtronic Keypoint4監(jiān)測儀。使用針電極穿刺眶下孔（間距1 mm，波寬0.05 ms，頻率3 Hz），頭皮記錄電極安置于中點后2 cm、旁開7 cm；進針方向：向上10°～15°，向上35°～40°[4]。術(shù)中以精細剝離闊大頭端為標尺，根據(jù)巖靜脈直徑分為＜2 mm組、＞2 mm組。對于與神經(jīng)嚴重粘連或穿越三叉神經(jīng)纖維接受深部引流直徑＞2 mm責(zé)任靜脈，采用無創(chuàng)血管暫時夾閉30 min。觀察三叉神經(jīng)腦干誘發(fā)電位（brainstem trigeminal evoked potential,BTEP）的波形變化，若T3波延遲或波形改變?yōu)殛栃裕粗疄殛幮?。陽性則結(jié)束暫時阻斷，置入墊片減壓；陰性則電凝切斷壓迫靜脈，充分減壓。

1.3 觀察指標

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例患者手術(shù)情況

在接受巖靜脈暫時阻斷試驗的60例患者中，神經(jīng)電生理監(jiān)測陽性7例（陽性組，11.67%），陰性53例(陰性組，88.33%)。陰性組術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。陽性組中，2例因分離血管時靜脈破裂而最終切斷靜脈，術(shù)后發(fā)生較為嚴重的后顱窩水腫；另5例術(shù)后疼痛未能完全緩解。

60例患者術(shù)后，疼痛完全緩解57例，明顯減輕2例，未緩解1例，緩解率98.33%；發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血1例，傷口皮下積液2例，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐2例，面部麻木1例，聽力下降2例，均經(jīng)藥物患者治療半年均癥狀消失。

2.2 陰性組患者手術(shù)前后疼痛程度和負面情緒比較

陰性組術(shù)后NRS評分、SDS評分及SAS評分均低于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 陰性組患者手術(shù)前后疼痛程度和負面情緒比較（分，x±s）

2.3 陰性組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

陰性組患者術(shù)后自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動、營養(yǎng)、人際關(guān)系、應(yīng)對壓力評分均低于術(shù)前(P＜0.05)，見表2。

表2 陰性組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較（分，x±s）

3 討論

MVD成為治療TN的主要方式，多數(shù)能取得理想療效，但部分患者的中遠期療效并不理想[5]。靜脈性血管壓迫是TN患者MVD效果不佳的主要因素[6]。巖靜脈位于三叉神經(jīng)根的背外側(cè)并且注入巖上竇，少數(shù)情況下位于三叉神經(jīng)根腹外側(cè)[7]。巖靜脈干及其屬支會與三叉神經(jīng)根接觸和壓迫，一方面影響手術(shù)視野的暴露，另一方面造成TN的發(fā)生[8]。如何正確處理巖靜脈是TN患者MVD的重要環(huán)節(jié)。

相關(guān)研究認為，當責(zé)任血管為巖靜脈時，臨床處理的原則應(yīng)為既充分解除巖靜脈的壓迫效應(yīng)、又不影響顱底靜脈的血液回流。若巖靜脈能夠與三叉神經(jīng)完全分離并且置入足量的聚四氟乙烯墊片，則應(yīng)保留巖靜脈。若巖靜脈穿越神經(jīng)根，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇是否保留血管：對于直徑＜2 mm的巖靜脈可直接切斷，對于直徑＞2 mm的巖靜脈切斷后可能影響深部顱腦結(jié)構(gòu)的靜脈引流并且增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[9]。本研究中根據(jù)巖靜脈切斷指征進行巖靜脈切斷術(shù)，在巖靜脈成為阻礙暴露的主要原因時采取巖靜脈切斷。

巖靜脈暫時阻斷試驗聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測是近年來發(fā)展起來的判斷巖靜脈功能的主要方法[10]并且在切斷巖靜脈前判斷阻斷結(jié)局[11]。若巖靜脈阻斷會造成T3波形發(fā)生明顯改變，則提示腦干功能受到影響、患者不適宜切斷巖靜脈；若T3波未明顯改變，提示腦干功能不受影響，患者適合切斷巖靜脈[12]。本研究中，陰性患者切斷巖靜脈后均取得理想療效，而陽性患者中，2例因靜脈破裂而切斷、術(shù)后發(fā)生較為嚴重的并發(fā)癥，5例患者癥狀緩解不理想。國內(nèi)外學(xué)者也有類似文獻報道[13，14]。面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷是TN患者MVD早期多見并發(fā)癥，可能與手術(shù)直接損傷、手術(shù)過度牽拉、損傷滋養(yǎng)血管有關(guān)[15]。巖靜脈暫時阻斷試驗增加手術(shù)暴露空間，減少了巖靜脈撕裂的可能性，本文研究中，術(shù)后面部麻木1例，聽力下降2例，均為手術(shù)早期損傷，經(jīng)藥物治療后半年均恢復(fù)正常。這一方法的價值也在于根據(jù)試驗結(jié)果判斷手術(shù)方式[16]。陰性患者，切斷巖靜脈、解除三叉神經(jīng)壓迫，進而改善術(shù)后情況。我們結(jié)果顯示陰性組切斷巖靜脈后生活質(zhì)量評分、NRS評分、SDS評分及SAS評分均低于術(shù)前。

綜上所述，巖靜脈暫時阻斷試驗聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測能夠準確判斷巖靜脈功能，有助于提高手術(shù)安全性和有效性，檢測結(jié)果陰性患者進行巖靜脈切斷能夠取得理想的手術(shù)效果。

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（本文編輯：雷琪）

R741;R745.11

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.05.027

錦州市第二醫(yī)院神經(jīng)外科遼寧 錦州121000

2016-10-10

黃濤lnhuangtao@126.com