岳朝麗，徐海萍，劉丹丹

（江蘇省人民醫(yī)院乳腺病科，江蘇 南京 210036）

甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜漏的現(xiàn)狀及護理研究

岳朝麗，徐海萍，劉丹丹

（江蘇省人民醫(yī)院乳腺病科，江蘇 南京 210036）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈增高趨勢[1]。目前，手術(shù)仍是治療甲狀腺癌的主要方法。甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移后需進行頸部淋巴結(jié)清掃，因其非常豐富的淋巴回流，術(shù)中不慎可致胸導(dǎo)管和右淋巴管的主干或其分支受損均可引起乳糜漏。乳糜漏是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的少見卻嚴重的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率甚至高達8.3%。嚴重者大量乳糜液丟失，可引起營養(yǎng)失衡、代謝紊亂、局部感染、切口愈合延遲等不良后果，給患者的生理、心理均可帶來嚴重的影響，如果得不到及時有效的治療甚至致命。本文就甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜漏的現(xiàn)狀及護理研究進行綜述匯報。

甲狀腺癌；頸清；乳糜漏；護理

1 引起乳糜漏的相關(guān)因素

1.1 解剖因素

在頸靜脈角三角區(qū)內(nèi)，胸導(dǎo)管、右淋巴管出胸廓行走存在較多的結(jié)構(gòu)變異。解剖學研究證明胸導(dǎo)管的終點多在頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交角處的1 cm直徑范圍內(nèi)，不同個體胸導(dǎo)管匯入靜脈系統(tǒng)的部位變異較大[1]。而且胸導(dǎo)管與右淋巴管纖細，最大直徑僅為3 mm和2 mm[2]。右淋巴管為一短干，長約1.0～1.5 cm，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱膈干匯合而成，進入右頸根部前橫穿前斜角肌內(nèi)緣，通常注入右靜脈角。故此大大增加了手術(shù)難度，也不可避免為術(shù)后乳糜漏的發(fā)生埋下隱患。

1.2 個體差異

癌腫、既往手術(shù)、放療等均可致頸根部結(jié)構(gòu)改變，胸導(dǎo)管和右淋巴管脆性較大，且抗牽拉能力弱，術(shù)中易被撕裂；加之轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的推移、擠壓、侵犯、淋巴系統(tǒng)疾病史等個體因素加大了術(shù)中分離難度，增加了術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生風險。

1.3 術(shù)者因素

在頸根部疏松組織包繞著胸導(dǎo)管和右淋巴管，其管壁菲薄透明，術(shù)者解剖欠熟悉可致識別困難；若術(shù)者不能根據(jù)患者的病情采取恰當?shù)氖中g(shù)方式及技巧很容易導(dǎo)致術(shù)中失誤。由于甲狀腺癌伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常要清掃位于此區(qū)域的頸深淋巴結(jié)，容易誤傷或撕裂胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管的主干及其分支，從而引起乳糜漏。

1.4 超聲刀應(yīng)用

有文獻報道在甲狀腺癌行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中，使用超聲刀過度追求速度，對一些管狀結(jié)構(gòu)未予以結(jié)扎或縫扎，埋下了乳糜漏的隱患。也有文獻報道[3]開展超聲刀行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，使用超聲刀有助于術(shù)中切割止血、增加術(shù)野可視度，從而顯著加速了手術(shù)進程，發(fā)現(xiàn)術(shù)后淋巴漏較傳統(tǒng)方式有所增加。但超聲刀應(yīng)用是否增加了乳糜漏發(fā)生的風險，目前還缺乏進一步研究證實。

1.5 其他

飲食相關(guān)因素：手術(shù)前后高脂飲食。有報道稱通常高脂餐后，淋巴流量可增加100倍，達到每小時200 ml/kg。頸清術(shù)后常留置頸前負壓引流管，為淋巴液的流出提供了一條人為通道，加之飲食因素，著實提高了乳糜漏的發(fā)生風險。

2 乳糜漏的判定

2.1 臨床診斷

若患者術(shù)后1～3天內(nèi)，其引流量明顯增加，且引流液的顏色由淡黃或血性液體改變?yōu)槿榘咨臏啙釥钜后w，必要時行蘇丹Ⅲ實驗鑒別，若進食后更加明顯，可判定為乳糜漏。另外，患者可能會出現(xiàn)患側(cè)鎖骨上區(qū)明顯凹陷壓跡或皮膚腫脹，甚至紅腫熱痛。

2.2 實驗室診斷

在患者術(shù)后的第1、3天，對其引流液和血清甘油三酯的含量進行測定，若引流液中的濃度在2.6 mmol/L以上，或明顯超過血清中的含量，即可判定為乳糜漏[4]。

3 相關(guān)治療

3.1 生長抑素

生長激素類藥物有利于減少胃腸和胰液的分泌，并抑制膽道和胃的蠕動，從而減少乳糜液的流量，加速漏口的修復(fù)過程。研究認為，對乳糜漏早期應(yīng)用奧曲肽、施他寧等生長抑素類藥物，有利于提高其療效。

3.2 硬化劑使用（滑石粉、四環(huán)素粉等）

有文獻報道硬化劑能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，銅綠假單胞菌注射液也有此報道，可形成無菌性炎癥，能促使皮膚與創(chuàng)面粘連，并加快小淋巴管的閉合。皮瓣下注入50%葡萄糖20 mL，1次/d，暫停負壓吸引12 h，一般需注入2～3次。OK-432、四環(huán)素、胞必佳、碘仿的使用亦有報道[3]。

3.3 內(nèi)鏡

內(nèi)鏡輔助下生物膠粘合治療。通過引流管用纖維支氣管鏡進入淋巴漏口處，用生物膠封閉漏口。

3.4 其他

有實驗證實60%泛影葡胺皮下注射對乳糜漏也有效。另有文獻報道阿托品為M膽堿受體抑制劑，能抑制淋巴液的生成，故對淋巴液分泌有較強的調(diào)節(jié)作用。對于淋巴漏嚴重病例，可遵醫(yī)囑阿托品0.5 mg肌注3次/d。但要注意其不良反應(yīng)的觀察及處理。針對老年患者可能出現(xiàn)的排尿困難，護理人員應(yīng)及時做好患者及家屬宣教及應(yīng)對指導(dǎo)。

4 乳糜漏的護理

4.1 病情觀察

患者術(shù)畢回室后常規(guī)給予氧氣2～3 L/min鼻導(dǎo)管吸入，持續(xù)心電監(jiān)護6 h，無特殊后撤除。密切關(guān)注病人主訴，有無呼吸困難、手足麻木、頸部腫脹不適等；觀察并記錄頸部引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀、量是否正常；頸部切口及敷料情況有無異常，如果異常匯報醫(yī)生及時處理，確保病人安全。

4.2 切口護理

4.2.1 密切觀察切口敷料有無異常及切口愈合情況。周圍皮膚有無紅腫、皮下有無積液、瘀斑，有無捻發(fā)音，患者自覺有無腫脹感，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生給予適當處理。保持敷料干燥無潮濕，定期換藥，護理操作時注意保持無菌原則，預(yù)防感染。有文獻報道若切口滲出明顯，應(yīng)遵醫(yī)囑配合治療，行碘仿紗條填塞法。發(fā)生呼吸困難時及時匯報醫(yī)生給予處理，同時對患者進行心理護理，關(guān)注患者生命體征變化。

4.2.2 可用紗布做成直徑約2 cm的紗布球，壓迫于鎖骨上窩和氣管旁的三角區(qū)域，再用寬彈力膠布由背部斜向健側(cè)的胸前方加壓固定，尤適用于少量乳糜漏。密切觀察患者主訴及呼吸情況，防止過分壓迫氣管導(dǎo)致患者呼吸困難。同時加強巡視，防止皮瓣受力不均，引流不暢，造成組織中乳糜液的浸潤和滲漏，形成假性淋巴囊腫；頸部淋巴回流障礙，上頸部腫脹疼痛；頸部活動后效果差，因而需根據(jù)情況需不斷調(diào)整紗布球壓迫的位置。

4.3 引流管護理

術(shù)后指導(dǎo)患者有效咳嗽，輕壓傷口減少震動防止引流管脫落及不適感，保持引流管的通暢有效。乳糜漏一般在術(shù)后1～3天內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。每日漏量可達80～4300 mL（20-3）。一般將乳糜漏分為輕、中、重度，引流量50～200 ml/d為輕度，200～500 ml/d為中度，500 ml/d以上為重度。發(fā)生乳糜漏后應(yīng)立即改用持續(xù)強負壓吸引，其負壓一般在50～80 kPa，如負壓吸引有效24 h后引流量可明顯減少。一般認為輕、中度可保守治療，重度則需要手術(shù)，保守治療無效或引流量超過500 ml/d，尤其是引流量達到2000 ml/d以上應(yīng)盡早手術(shù)。一般認為引流量低于10～15 ml/d，淡黃色，色清，可遵醫(yī)囑拔管。

4.4 呼吸道護理

術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，6 h內(nèi)常規(guī)吸氧2～3 L/min，24 h內(nèi)常規(guī)床邊放置氣管切開包，以備急救。行局部加壓時，用彈力繃帶紗布團加壓固定，密切觀察固定情況及病人主述，避免壓迫氣管。發(fā)生呼吸困難、喉頭水腫時即刻配合醫(yī)生行氣管切開。

4.5 體位及活動

體力運動或靜脈壓升高可加速淋巴液產(chǎn)生，乳糜漏患者應(yīng)盡量臥床安靜休息，避免情緒激動，從而減少淋巴液形成。術(shù)畢回室麻醉清醒后給予半臥位使頭部抬高，促進靜脈回流及頸部引流[1]?；颊甙l(fā)生乳糜漏后應(yīng)注意保護頸部，減少劇烈活動，尤其是頸部加壓包扎時。拔出引流管后1～2天開始適當頸部活動，頭頸部活動如吞咽、低頭、抬頭和轉(zhuǎn)頭，幅度要適中，以感覺無特殊不適為宜，防治疤痕牽拉，同時協(xié)助患者做好舒適護理。

4.6 飲食管理和營養(yǎng)支持治療

淋巴液中含有大量的營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)，持續(xù)流失易引起低血容量、電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥等。對于乳糜漏的患者一定要加強營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者鼓勵患者進食清淡易消化、富有營養(yǎng)的的可口食物。應(yīng)限制脂肪類食物攝入，禁油膩食物，可減少乳糜液的生成[3]。有文獻報道[3]當引流量＞1000 ml/d時可考慮禁食。通過靜脈提供患者日常所需的營養(yǎng)供給，彌補體液和電解質(zhì)的丟失。從而有效的改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時暫時抑制消化道功能，有利于乳糜漏的減少。

因頸部手術(shù)患者自行刷牙多感不適，而口腔清潔不良會加速細菌滋生，且產(chǎn)生口氣易影響患者食欲故可采用口腔沖洗法清潔口腔?？谇粵_洗液可為3%雙氧水和生理鹽水，沖洗順序同口腔護理，但清潔效果優(yōu)于口腔護理[13]?；颊咭部勺孕惺褂檬谒?，方便、易于掌握且容易接受。

4.7 心理護理

甲狀腺癌頸清術(shù)后發(fā)生乳糜漏時，推遲了病人出院時間、增加醫(yī)療費用、延遲拔管時間及影響傷口愈合，從而導(dǎo)致患者及家屬心理不安和焦慮。因此在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施全程責任制整體護理，在患者入院后，護理人員主動與其溝通。

術(shù)前患者，可常規(guī)開展術(shù)前疾病知識講座，發(fā)放紙質(zhì)版術(shù)前知曉，放映術(shù)前準備視頻，做好每位患者的術(shù)前準備，并及時評價效果。了解患者所需，告知其手術(shù)的流程和可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥以及相應(yīng)注意事項。

術(shù)后及時告知患者及家屬目前存在問題，治療方法，注意事項及預(yù)后。經(jīng)常巡視病房與患者深入溝通，用一顆同理心去給予患者鼓勵和支持，告知患者通過積極治療是能夠很快治愈的，幫助其正確減壓、釋放自己的情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

本科室開展的“全程責任制護理”，即在住院期間至出院回訪均由相對固定的責任護士負責。全程護士對患者實施生理、心理上的全程照護，動態(tài)了解患者的病情變化并給予及時恰當?shù)淖o理，讓患者及家屬倍感安全與溫馨，提高患者及家屬的依從性，促進了早日恢復(fù)健康。

5 小 結(jié)

終上所述，乳糜漏病人的護理重點在于加強巡視，積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)治療從而促進漏口盡早閉合，有利于促進患者的早日康復(fù)。另外，患者出院后2周內(nèi)，應(yīng)囑其以清淡飲食為主，注意保護切口，避免過度勞累，如有異常及時復(fù)診，使患者更快更平穩(wěn)的恢復(fù)健康。

[1] 馬 麗,王 歡.甲狀腺癌頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后早期淋巴漏的護理體會[J].中國醫(yī)科大學學報,2013,1(9):864-855.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.04.112.02