曹克將

專題主持/曹克將

β受體阻滯劑對(duì)室性心律失常的療效評(píng)價(jià)

曹克將

室性心律失常在臨床上十分常見，多見于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，也可發(fā)生于無心臟病者。雖然近年來非藥物治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，但是抗心律失常藥物仍然是基本和主要的治療選擇。在目前應(yīng)用的四大類抗心律失常藥物中，β受體阻滯劑是唯一可以降低總死亡率的抗心律失常藥物。本文就β受體阻滯劑對(duì)不同類型室性心律失常的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

室性心律失常; β受體阻滯劑; 抗心律失常治療

室性心律失常是臨床上十分常見的心律失常，包括室性早搏(室早)、非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動(dòng)過速(室速)、心室撲動(dòng)(室撲)與心室顫動(dòng)(室顫)。室性心律失常的表現(xiàn)形式差異很大，其可以是心臟疾病最早或唯一的表現(xiàn)，也可能是基礎(chǔ)心臟病的伴隨癥狀。室性心律失?？蔀榱夹院蜔o癥狀的，也可導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀，甚至心臟性猝死[1]。因此，除室性心律失常本身的特點(diǎn)外，室性心律失?；颊呤欠翊嬖诨A(chǔ)心臟病及其心功能狀態(tài)，對(duì)判斷預(yù)后及制定治療策略具有重要的臨床意義。我們應(yīng)根據(jù)患者室性心律失常的不同類型、伴隨的基礎(chǔ)心臟病及其心功能狀態(tài)，制定和實(shí)施相應(yīng)的治療方案。

室性心律失常的治療包括藥物治療和非藥物治療。盡管近年來非藥物治療技術(shù)發(fā)展迅速、治療效果良好，如植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)能有效預(yù)防惡性室性心律失常導(dǎo)致的心臟性猝死；導(dǎo)管消融對(duì)特發(fā)性室速的治療成功率可達(dá)90%以上，對(duì)于有結(jié)構(gòu)性心臟病的室性心律失?；颊呖擅黠@減少其發(fā)作，改善患者的生活質(zhì)量等，但這些治療措施目前只適用于少數(shù)患者，絕大多數(shù)患者的室性心律失常仍然須靠藥物治療。值得指出的是，幾乎所有四大類抗心律失常藥物均有不同程度的不良反應(yīng)，且不能根治心律失常，長期應(yīng)用時(shí)很多患者不能耐受。β受體阻滯劑作為Ⅱ類抗心律失常藥物，不僅不良反應(yīng)小，且經(jīng)相關(guān)臨床研究證實(shí)：在急性心肌梗死和心衰治療中，它是唯一可降低患者死亡率的抗心律失常藥物，目前受到臨床醫(yī)生的歡迎和國際相關(guān)指南及專家共識(shí)的推薦[1-2]。

1 室早與非持續(xù)性室速

室早患者臨床上十分常見，其臨床癥狀差異性也較大，某些頻發(fā)室早患者可以無任何癥狀，而另一些患者雖然室早負(fù)荷低，但可能出現(xiàn)非常明顯的癥狀，如心慌、胸悶、氣短、胸痛、頭暈等[1]。非持續(xù)性室速與室早相類似，在無或有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者中普遍存在[3]。約6%的非持續(xù)性室速患者存在心悸癥狀[4]。一般來說，對(duì)于室早和非持續(xù)性室速患者，治療其潛在的心臟疾病比治療心律失常本身更為重要。

對(duì)于無結(jié)構(gòu)性心臟病患者，在低負(fù)荷室早的情況下，需要認(rèn)真與患者進(jìn)行交流溝通，使其認(rèn)識(shí)到無癥狀的低負(fù)荷室早的良性預(yù)后，必要時(shí)可給予安慰劑治療。若患者雖無癥狀，但24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示室早在10 000次以上，根據(jù)2014年歐洲心律學(xué)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)/亞太心律學(xué)會(huì)(EHRA/HRS/APHRS)室性心律失常專家共識(shí)的推薦[1]，應(yīng)給予相應(yīng)治療。對(duì)于癥狀明顯者可考慮給予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療；如果室早患者心臟彩超檢查證實(shí)其左室功能因早搏呈進(jìn)行性下降，也應(yīng)給予藥物或?qū)Ч芟谥委煛?/p>

大多數(shù)起源于左、右室流出道的非持續(xù)性室速患者無結(jié)構(gòu)性心臟病，這種心動(dòng)過速稱為“非持續(xù)性特發(fā)性室速”，極少導(dǎo)致心臟性猝死。非持續(xù)性特發(fā)性室速只有當(dāng)它可引起患者明顯不適、無休止發(fā)作或?qū)е伦笫夜δ懿蝗珪r(shí)才需要治療。

對(duì)于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，應(yīng)根據(jù)其有無癥狀、心臟病的不同病因及其心功能狀態(tài)確定治療策略。對(duì)于與高負(fù)荷室早(室早負(fù)荷>10%)有關(guān)的心功能不全患者，有效控制室早可明顯改善左心室功能[5-6]。對(duì)于伴有嚴(yán)重心肌缺血的非持續(xù)性室速患者，改善冠狀動(dòng)脈的血流灌注比治療心律失常本身更重要。

存在心肌梗死和嚴(yán)重心功能不全的患者，其發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，如頻繁的室早與室速[7-8]。β受體阻滯劑可阻斷β1受體、抑制心室異位灶的自律性，從而起到治療室性心律失常的作用[9]。對(duì)于慢性心力衰竭合并室性心律失常的患者，β受體阻滯劑在不增加心肌耗氧量的情況下逆轉(zhuǎn)心肌重塑，恢復(fù)心室的舒張功能，降低心臟前后負(fù)荷，改善左心室功能，從而有效控制心率并減少惡性心律失常的發(fā)生[10]。

近年來，尚沒有針對(duì)無結(jié)構(gòu)性心臟病室早與非持續(xù)性室速患者藥物治療的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)。對(duì)于有癥狀和高負(fù)荷室早患者，如果采取心理安慰等治療措施后，癥狀仍未得到有效控制，則根據(jù)2014年EHRA/HRS/APHRS的室性心律失常專家共識(shí)和2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)室性心律失?；颊吖芾砗托呐K性猝死的預(yù)防指南[1-2]，β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可作為首選推薦。然而，它們的療效有限，其中，應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)僅10%～15%的患者的室早抑制效果可達(dá)到90%以上[11]，效果與安慰劑相似[12]。需要注意的是，β受體阻滯劑的使用多于鈣拮抗劑，這是因?yàn)楹笳弑旧硪部赡軙?huì)引起顯著的癥狀。雖然Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物能更有效地抑制室早和非持續(xù)性室速，并可能顯著改善患者的臨床癥狀，但在無結(jié)構(gòu)性心臟病患者中應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)/獲益未被仔細(xì)評(píng)估。此外，這些藥物可能使癥狀明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病患者的死亡率升高(或許胺碘酮除外)。CAST-Ⅰ研究結(jié)果顯示，Ⅰ類抗心律失常藥物恩卡尼等雖可控制心肌梗死患者的心律失常，但用藥組的死亡率卻明顯高于安慰劑組[13]；CASH 研究則證實(shí)，ⅠC類藥物普羅帕酮可使冠心病患者的全因死亡率升高[14]。

2 持續(xù)性單形性室速

持續(xù)時(shí)間>30 s或盡管持續(xù)時(shí)間≤30 s但出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙須早期干預(yù)的單形性室速，稱為“持續(xù)性單形性室速”。單形性室速大多發(fā)生于結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，在目前的診斷技術(shù)條件下不能發(fā)現(xiàn)患者患有結(jié)構(gòu)性心臟病證據(jù)的室速，稱為“特發(fā)性室速”。然而，隨著病程的進(jìn)展，部分特發(fā)性室速可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性心臟病的改變。

對(duì)于無結(jié)構(gòu)性心臟病的特發(fā)性流出道室速患者，靜脈給予快速起效的β受體阻滯劑可能終止室速；而對(duì)于有結(jié)構(gòu)性心臟病的持續(xù)性室速患者，最有效的藥物是胺碘酮[15]。但后者需經(jīng)中心靜脈給藥，注意會(huì)引起低血壓，用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；如伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即行電復(fù)律。

結(jié)構(gòu)性心臟病患者應(yīng)用膜受體激動(dòng)劑類抗心律失常藥物時(shí)，其發(fā)生致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加，且單用抗心律失常藥不能提高持續(xù)性單形性室速患者的生存率[16-17]，因此臨床上常將其與ICD聯(lián)合應(yīng)用[18]。OPTIC研究表明，索他洛爾能將一年內(nèi)ICD全因電擊率從38.5%降至23.4%[13]。一項(xiàng)小樣本的研究結(jié)果表明，索他洛爾對(duì)持續(xù)性單形性室速的療效比美托洛爾差[19]，但多項(xiàng)研究表明，只要基線QT間期和腎功能正常，索他洛爾的安全性與單用美托洛爾相當(dāng)。與單用美托洛爾相比，胺碘酮作為二級(jí)預(yù)防可以明顯降低一年隨訪期內(nèi)ICD的再治療率[20]，但長期應(yīng)用時(shí)，室速的復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)及死亡率均高于安慰劑組[21]。因此，在沒有明確禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應(yīng)作為二級(jí)預(yù)防的一線藥物加以選擇。

3 持續(xù)性多形性室速/室顫

多形性室速是指頻率>100次/min、QRS波形可以清楚識(shí)別且連續(xù)逐跳變化(提示心室激動(dòng)順序不斷改變)的室性心律失常。

急性心肌缺血患者發(fā)生急性心梗時(shí)，持續(xù)性多形性室速/室顫容易發(fā)作。此時(shí)，首要治療策略為冠脈血運(yùn)重建，但β受體阻滯劑可能有助于穩(wěn)定急性心肌缺血患者的癥狀，減少室性心律失常發(fā)生，降低心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

LQT 綜合征(LQTS)患者易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，從而導(dǎo)致暈厥或猝死。β受體阻滯劑是多數(shù)LQTS患者的一線治療藥物(哮喘持續(xù)性發(fā)作期除外)。至于究竟采用心臟選擇性的β受體阻滯劑還是非選擇性的，目前尚無證據(jù)支持其傾向性。筆者建議哮喘患者應(yīng)用心臟選擇性β受體阻滯劑，并推薦使用長效制劑，以減少體內(nèi)藥物濃度的波動(dòng)性。在三種LQTS亞型中，β受體阻滯劑對(duì)LQT1最有效，LQT2次之，對(duì)LQT3可能療效較差。

兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)是一種罕見的常染色體遺傳性心律失常，運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)雙向或多形性室速。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)2016年共同發(fā)布的《室性心律失常中國專家共識(shí)》[22]，對(duì)有自發(fā)的或應(yīng)激誘發(fā)的室性心律失常CPVT患者，β受體阻滯劑作為ⅠC類推薦；對(duì)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性而CPVT基因陽性的家族成員，也應(yīng)考慮β受體阻滯劑治療(Ⅱa-C推薦)。對(duì)于有ICD禁忌證或拒絕ICD治療的CPVT患者，如經(jīng)β受體阻滯劑治療后仍反復(fù)發(fā)生暈厥，或者出現(xiàn)雙向或多形性室速，則推薦聯(lián)合氟卡尼治療。

4 室速/室顫電風(fēng)暴

室速/室顫電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)發(fā)生≥3次室速或室顫，需行ICD的抗心動(dòng)過速起搏，或ICD(或體外)電復(fù)律/除顫治療。對(duì)于發(fā)生室速/室顫電風(fēng)暴的住院患者，需根據(jù)發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)情況及伴隨癥狀進(jìn)行危險(xiǎn)分層[23]，將高?；颊咿D(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，并給予鎮(zhèn)靜、氣管插管及血流動(dòng)力學(xué)支持等治療。

在臨床上一般很難發(fā)現(xiàn)室速/室顫電風(fēng)暴的觸發(fā)因素，但臨床醫(yī)生仍應(yīng)盡可能尋找是否有可逆因素，如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、急性心臟瓣膜疾病，或服用了有致心律失常作用的藥物等。β受體阻滯劑可改善室速/室顫電風(fēng)暴患者的短期預(yù)后[24]。對(duì)于已經(jīng)口服β受體阻滯劑的該類患者，可同時(shí)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，以減少電風(fēng)暴的發(fā)生[25]。β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)用，可提高電風(fēng)暴患者心律的穩(wěn)定性[24]。

[1] Pedersen CT, Kay GN, Kalman J. et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias[J]. Europace, 2014, 16(9)：1257-1283.

[2] Priori SG, Blomstr?m-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: the Task Force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Eur Heart J, 2015, 36(41)：2793-2867.

[3] Barsky AJ, Ahern DK, Bailey ED, et al. Predictors of persistent palpitations and continued medical utilization[J]. J Fam Pract， 1996， 42(5)：465-472.

[4] Katritsis DG, Zareba W, Camm AJ. Nonsustained ventricular tachycardia[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60(20)：1993-2004.

[5] Paudel B, Paudel K. The diagnostic significance of the Holter monitoring in the evaluation of palpitation[J]. J Clin Diagn Res, 2013, 7(3)：480-483.

[6] Yarlagadda RK, Iwai S, Stein KM, et al. Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the right ventricular outflow tract[J]. Circulation, 2005, 112(8)：1092-1097.

[7] Bogun F, Crawford T, Reich S, et al. Radiofrequency ablation of frequent, idiopathic premature ventricular complexes: comparison with a control group without intervention[J]. Heart Rhythm, 2007, 4(7)：863-867.

[8] Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2008, 29(23)：2909-2945.

[9] McMurray JJ,Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J, 2012, 33(14)：1787-1847.

[10] Westfall TC, Westfall DP. Adrenergic agonists and antagonists[M]//Brunton LL, Chabner BA，Knollmann BC. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York：McGraw-Hill, 2011：277-334.

[11] Stec S, Sikorska A, Zaborska B, et al. Benign symptomatic premature ventricular complexes: short- and long-term efficacy of antiarrhythmic drugs and radiofrequency ablation[J]. Kardiol Pol, 2012, 70(4)：351-358.

[12] Krittayaphong R, Bhuripanyo K, Punlee K, et al. Effect of atenolol on symptomatic ventricular arrhythmia without structural heart disease: a randomized placebo-controlled study[J]. Am Heart J, 2002, 144(6)：e10.

[13] Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the cardiac arrhythmia suppression trial[J]. N Engl J Med, 1991, 324(12)：781-788.

[14] Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH)[J]. Circulation, 2000, 102(7)：748-754.

[15] Kosutic J, Prijic S, Kosutic I. Beta-blockers in pediatric cardiology[M]//Endo M, Matsumoto N. Beta-blockers: new research. New York: Nova Science Publishers Inc, 2008：75-105.

[16] deSouza IS,Martindale JL,Sinert R. Antidysrhythmic drug therapy for the termination of stable, monomorphic ventricular tachycardia: a systematic review[J]. Emerg Med J, 2015, 32(2)：161-167.

[17] Connolly SJ. Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials[J]. Am J Cardiol, 1999, 84(9A)：90R-93R.

[18] Steinberg JS, Martins J, Sadanandan S, et al. Antiarrhythmic drug use in the implantable defibrillator arm of the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators(AVID) study[J]. Am Heart J, 2001, 142(3)：520-529.

[19] Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators—the OPTIC Study: a randomized trial[J]. JAMA, 2006, 295(2)：165-171.

[20] Seidl K, Hauer B, Schwick NG, et al. Comparison of metoprolol and sotalol in preventing ventricular tachyarrhythmias after the implantation of a cardioverter-defibrillator[J]. Am J Cardiol, 1998, 82(6)：744-748.

[21] Kowey PR, Crijns HJ, Aliot EM, et al. Efficacy and safety of celivarone, with amiodarone as calibrator, in patients with an implantable cardioverter-defibrillator for prevention of implantable cardioverter-defibrillator interventions or death: the ALPHEE study[J]. Circulation, 2011, 124(24)：2649-2660.

[22] 曹克將, 黃從新, 張澍, 等. 室性心律失常中國專家共識(shí)[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2016, 20(4)：279-326.

[23] Della Bella P, Baratto F, Tsiachris D, et al. Management of ventricular tachycardia in the setting of a dedicated unit for the treatment of complex ventricular arrhythmias: long-term outcome after ablation[J]. Circulation, 2013, 127(13)：1359-1368.

[24] Nademanee K, Taylor R, Bailey WE, et al. Treating electrical storm:sympathetic blockade versus advanced cardiac life support-guided therapy[J].Circulation,2000,102(7)：742-747.

[25] Deneke T, Lemke B, Mugge A, et al. Catheter ablation of electrical storm[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2011, 9(8)：1051-1058.

Efficacy evaluation of β blockers on ventricular arrhythmias

Cao Ke-jiang

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Research Institute of Cardiopulmonary Disease, Nanjing Jiangsu 210029, China)

Ventricular arrhythmia is commonly seen in clinical practice. It is more common in patients with structural heart disease and can also occur in people without heart disease. Although more and more non-drug therapies have been emerging in recent years, antiarrhythmic drugs are still the basic and primary choice of treatment. Among the four major categories of antiarrhythmic drugs applied at present, β blockers is the only one which could reduce the total mortality rate. This paper evaluates its effectiveness on different kinds of ventricular arrhythmias.

ventricular arrhythmias; β blockers; antiarrhythmic therapy

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇省心肺疾病研究所

曹克將，教授，主任醫(yī)師，主要從事心臟電生理學(xué)研究，E-mail：kjcao@njmu.edu.cn

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.001

2017-03-30) (本文編輯：顧艷)

R540.4

A

2095-9354(2017)03-0153-04

專題筆談：室性心律失常